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標(biāo)本采集錯誤不良事件分析
標(biāo)本采集錯誤是指在采集人體的小部分血液、體液(胸水、腹水)、排泄物(尿、糞)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、嘔吐物或者組織等標(biāo)本時發(fā)生的有關(guān)采集方面的錯誤。下面是yjbys小編為大家?guī)淼臉?biāo)本采集錯誤不良事件分析的知識，歡迎閱讀。
一、概念：
標(biāo)本采集錯誤是指在采集人體的小部分血液、體液(胸水、腹水)、排泄物(尿、糞)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、嘔吐物或者組織等標(biāo)本時發(fā)生的有關(guān)采集方面的錯誤。
二、分類：
患者信息錯誤、使用錯誤的容器、標(biāo)本類型錯誤。
三、危險因素：
醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通不良，患者未掌握采集標(biāo)本的注意事項(xiàng)。
采集者查對不合格，或?qū)?biāo)本張冠李戴，或?qū)?biāo)本類型弄錯，或?qū)⒉杉臉?biāo)本量弄錯。
采集者在操作過程中違法操作規(guī)范，如違背無菌原則。
標(biāo)本盒的質(zhì)量問題.
標(biāo)本保存不當(dāng)，標(biāo)本送檢不及時!
四、危害：
標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果錯誤，容易誤診，造成疾病治療的錯誤。
標(biāo)本采集不合格時，多次采集標(biāo)本會給患者帶來更多的痛苦。
增加醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)和心理壓力。
標(biāo)本的質(zhì)量問題也會影響檢驗(yàn)儀器的質(zhì)量和使用壽命。
容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。
五、防范措施
正確審核患者標(biāo)本采集醫(yī)囑，正確使用標(biāo)本采集系統(tǒng)進(jìn)行患者標(biāo)本采集信息的核對。
按照標(biāo)本采集規(guī)定選擇合適的容器。
標(biāo)本采集前，囑患者做好標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備工作，并告知相關(guān)的注意事項(xiàng)。
采集標(biāo)本時再次核對患者信息是否正確。
按照相應(yīng)的操作規(guī)程和規(guī)范進(jìn)行采集。
采集后再次核對標(biāo)本是否符合患者信息及標(biāo)本類型。
標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)及時安全的送檢。
采集標(biāo)本時做好職業(yè)防護(hù)。
六、應(yīng)急預(yù)案
發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集錯誤時，若標(biāo)本未送至檢驗(yàn)科，及時找出標(biāo)本;若已經(jīng)送至檢驗(yàn)科，電話通知檢驗(yàn)科，暫停檢驗(yàn)。
立即上報護(hù)士長。主管醫(yī)師，根據(jù)實(shí)際情況確定標(biāo)本是否補(bǔ)做檢驗(yàn)項(xiàng)目，如需補(bǔ)做，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，再次留取標(biāo)本送檢;如不需補(bǔ)做，毀棄標(biāo)本向患者做好解釋，取得患者諒解。
填寫護(hù)理不良事件報告，并提交護(hù)理部
分析標(biāo)本采集錯誤的原因。
案例分析
患者，王某，女，74歲。
因急性上消化道出血、失血性休克再加上神志不清，由120送急診搶救。搶救中出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血約200ml,給予胃腸減壓引流出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞混懸液，根據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。
因在搶救次患者前，搶救室收治了另外一位低血糖休克患者，李某，也抽取血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。
一名實(shí)習(xí)護(hù)生匆忙之中取錯標(biāo)本，將患者李某標(biāo)本標(biāo)上患者王某的姓名送去檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，護(hù)士給患者王某重新抽血送檢，避免了一起醫(yī)療事故發(fā)生。
此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。雖然經(jīng)過檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但是也給病人帶來了痛苦，同時存在嚴(yán)重的安全隱患。
原因分析
實(shí)習(xí)護(hù)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻印象，未查清患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目就送走標(biāo)本。
暴露出帶教過程中的弊端。實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教中“放手不放眼”
搶救環(huán)境下，靜脈采血前應(yīng)先表明患者姓名，送檢時要再次核對。
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