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2016年護(hù)士資格外科護(hù)理復(fù)習(xí)講義
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心肺復(fù)蘇之初期復(fù)蘇
一、初期復(fù)蘇的三個(gè)步驟：臨床常以A、B、C表示。
(1)氣道開(kāi)放A：有的患者昏迷之后或溺水等，發(fā)生呼吸道堵塞，為保證人工呼吸有效，首先要清理呼吸道，保持呼吸道的通暢。取凈呼吸道內(nèi)的異物，吸凈呼吸道內(nèi)的液體，患者仰臥，護(hù)士位于患者的左側(cè)，以左手托起患者的頸部，右手按壓患者的前額，使頭后仰。
(2)人工呼吸B：方法很多，口對(duì)口人工呼吸是最簡(jiǎn)單、最有效的方法，當(dāng)前應(yīng)用最多�；颊哐雠P，護(hù)士一手托下頜使頭后仰，張開(kāi)下唇，另一手捏鼻孔，護(hù)士吸氣后對(duì)患者口內(nèi)用力吹氣，然后放開(kāi)鼻孔，待胸廓回縮呼氣，首先連吹四次，之后每分鐘均勻吹氣16～20次。口對(duì)口人工呼吸可使患者潮氣量達(dá)800ml，每次吹氣要見(jiàn)胸廓有明顯起伏才表示有效。電擊的患者張口困難，可對(duì)鼻吹氣。
(3)人工循環(huán)C：可有胸外心臟按壓和胸內(nèi)心臟按壓，在初期復(fù)蘇階段以胸外心臟按壓實(shí)用。方法是患者仰臥在硬板上，下肢可稍抬高以利回流，護(hù)士立于患者一側(cè)，將一手掌根部放在患者胸骨下段，另一支手掌根部壓在前一手背上，兩臂伸直，以上身的重力垂直下壓，使胸骨下陷4～5cm之后放松，胸骨復(fù)原，但手掌始終不離開(kāi)患者的胸骨下端，如此反復(fù)按壓，每分鐘80～100次，按壓時(shí)要穩(wěn)而有力，速度要均勻，按壓時(shí)能使大動(dòng)脈搏動(dòng)方才有效。胸外按壓無(wú)效或胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷無(wú)法按壓的，要進(jìn)行胸內(nèi)按壓，但需要一定的條件。
二、注意事項(xiàng)：
(1)人工呼吸與人工循環(huán)必須同時(shí)進(jìn)行，并且要配合默契，二者的比例為l5：2，即心臟按壓15次，吹氣2次。
(2)操作時(shí)要用力，胸廓起伏，胸骨下端下移都有一定的要求，力量要均，并要穩(wěn)，不可粗暴而引起損傷，如肋骨骨折。
(3)對(duì)小兒進(jìn)行搶救時(shí)力量要小，心臟按壓用單手掌根按壓胸骨中段，每次下壓2～3cm;對(duì)新生兒，雙手環(huán)抱胸廓，兩拇指按壓胸骨中點(diǎn)，下壓1～2cm，按壓頻率每分鐘l00～120次。
(4)對(duì)口人工呼吸時(shí)，護(hù)士要深吸一口氣以保證吹出氣體的含氧量。
(5)搶救不可輕易間斷，要組織好人力，做好分工，并積極準(zhǔn)備二期復(fù)蘇。
局部麻藥中毒及護(hù)理
一、中毒表現(xiàn)
(1)興奮型：表現(xiàn)興奮，如多語(yǔ)、不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥。
(2)抑制型：表現(xiàn)抑制，如嗜睡、呼吸及心率減緩、血壓下降、昏迷，甚至心跳呼吸驟停，抑制型較少見(jiàn)，多數(shù)為先興奮后抑制。
二、中毒原因
(1)用量過(guò)大：如普魯卡因一次手術(shù)用量不得超過(guò)1g，利多卡因不得超過(guò)0.4g，丁卡因不得超過(guò)0.1g.
(2)濃度過(guò)大：如普魯卡因常用濃度為1%，最大不超過(guò)2%。
(3)藥物入血過(guò)快：如直接穿刺注入血管或在血循環(huán)豐富部位麻醉，吸收過(guò)快。
(4)患者體質(zhì)差，對(duì)局麻藥耐受能力低下。
(5)藥物之間的影響。
三、急救及護(hù)理
一旦發(fā)現(xiàn)中毒，應(yīng)立即停用局麻藥，保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)，興奮型肌注苯巴比妥鈉或地西泮，重癥有驚厥的給靜脈緩慢注射2.5%硫噴妥鈉6～8ml.抑制型的給氧，特別維持呼吸和循環(huán)功能，酌情使用升壓藥、阿托品等，呼吸心跳驟停的立即復(fù)蘇。中毒經(jīng)搶救恢復(fù)以后也要密切觀察。
四、中毒的預(yù)防
(1)限量使用：如普魯卡因一次用量不得超過(guò)lg.
(2)限制濃度：如浸潤(rùn)麻醉普魯卡因濃度不超過(guò)1%。
(3)防止局麻藥過(guò)快入血：即每次推藥前必須回吸無(wú)血;同時(shí)在血循環(huán)豐富部位麻醉用藥濃度和用量要偏小;在局麻藥中加入適量的腎上腺素，通常每100ml局麻藥中加入0.1%腎上腺素0.3ml，可延緩麻藥的吸收，減少中毒的發(fā)生，又可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，但高血壓、心臟病、甲亢、老年患者及指(趾)端手術(shù)的忌加腎上腺素。
(4)對(duì)年老、體弱及對(duì)麻醉藥耐受力差的病人，用藥更要限量和限制濃度。
休克的護(hù)理
一、休克分期及表現(xiàn)特點(diǎn)：休克是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，在不同階段有不同特點(diǎn)，一般分為三期。
1)休克早期：相當(dāng)于微循環(huán)痙攣期，屬于代償期，表現(xiàn)特點(diǎn)是精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，肢冷，脈搏細(xì)速，心跳加快，血壓變化不大，脈壓縮小，尿量減少等。此期時(shí)間短，但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理可以很快好轉(zhuǎn)而痊愈。否則將繼續(xù)惡化，進(jìn)入非代償階段。
2)休克期：相當(dāng)于微循環(huán)擴(kuò)張期，表現(xiàn)特點(diǎn)是表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，四肢厥冷、脈弱，表淺靜脈下陷，血壓下降，呼吸急促，尿量進(jìn)一步減少等，此期病情嚴(yán)重，如能積極搶救，仍可救治。
3)休克晚期：相當(dāng)于微循環(huán)衰竭期，表現(xiàn)特點(diǎn)脈搏極弱或無(wú)脈、無(wú)血壓、昏迷、無(wú)尿、全身出血傾向，有皮膚黏膜下的淤血點(diǎn)，并可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血、尿血等廣泛出血。甚至可繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭。
二、輔助檢查
1)實(shí)驗(yàn)室檢查：
�、贉y(cè)定血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞體積，了解失血及失血程度;
�、趧�(dòng)脈血?dú)夥治?
�、垩蛩氐�，肌酐;
④尿常規(guī);
�、菅邂�、鈉、氯等電解質(zhì);
�、扪“逵�(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量及魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)等;
2)特殊檢查：
�、僦行撵o脈壓(CVP)測(cè)定，反映右心房及胸腔內(nèi)腔靜脈的壓力;
②肺動(dòng)脈楔壓，反映肺循環(huán)、左心房壓力;
�、坌碾妶D;
三、護(hù)理措施
(1)密切觀察和監(jiān)測(cè)
1)神志
2)生命體征監(jiān)測(cè)
�、袤w溫：一般偏低，感染中毒性休克，體溫升高，應(yīng)采取降溫措施。要警惕當(dāng)體溫突然升高到400C或突然降至正常體溫以下要警惕病情惡化。
�、谘獕海盒菘嗽缙谘獕夯菊�，或稍高稍低，而脈壓差縮小。當(dāng)進(jìn)入休克期，血壓明顯下降，休克晚期血壓測(cè)不到。當(dāng)休克好轉(zhuǎn)時(shí)血壓回升。血壓變化是休克的重要體征之一。
�、勖}搏：脈率變化較早，常常在血壓變化之前就出現(xiàn)脈搏加快，當(dāng)脈率恢復(fù)，血壓雖然還較低，常提示休克有好轉(zhuǎn)趨向。脈率/收縮壓為休克指數(shù)，用以判斷休克程度。
�、芎粑盒菘藭r(shí)呼吸急促，過(guò)度換氣。如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，一般吸氧無(wú)效，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治�，�?yīng)考慮成人呼吸窘迫綜合征，這是休克病人的主要死因之一。
3)皮膚溫度、色澤：是體表微循環(huán)灌注情況的標(biāo)志。
4)尿量：觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。
5)中心靜脈壓：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓對(duì)判斷補(bǔ)液擴(kuò)容是否合適，心臟功能是否正常有重要意義。
(2)一般護(hù)理
1)體位
2)吸氧
3)保持正常體溫
(3)擴(kuò)容的護(hù)理
(4)血管活性藥物應(yīng)用
(5)配合治療的其他護(hù)理
1)維持心臟功能。
2)維護(hù)呼吸功能。
3)維護(hù)腎功能。
4)處理原發(fā)病。
5)全身支持療法。
麻醉前飲食控制與用藥
一、飲食控制
為防止麻醉意外，麻醉前常規(guī)禁食12h，禁飲水4～6h，除門(mén)診小手術(shù)外均應(yīng)嚴(yán)格遵守這一常規(guī)。
二、麻醉前用藥
1.巴比妥類(lèi)——有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防止和減輕局麻藥中毒反應(yīng)。常用的有苯巴比妥鈉0.1g，麻醉前半小時(shí)肌注。
2.鎮(zhèn)痛類(lèi)——提高痛閾，強(qiáng)化麻醉效果，減少麻藥用量和減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，常用藥物有嗎啡和哌替啶，嗎啡5～10mg皮下注射，哌替啶50～100mg肌注，此類(lèi)對(duì)呼吸中樞有抑制作用，嗎啡作用更強(qiáng)，小兒、老人慎用，孕婦產(chǎn)前禁用口
3.抗膽堿類(lèi)——抑制腺體分泌從而減少呼吸道和口腔液體分泌，保持呼吸道通暢，并能防止迷走神經(jīng)興奮，從而避免心動(dòng)過(guò)緩和驟停。常用藥物有阿托品0.5mg和東莨菪堿0.3mg，麻醉前半小時(shí)肌注，由于該類(lèi)藥能抑制汗腺分泌和影響心血管活動(dòng)，故對(duì)甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速患者不宜使用。
4.安定類(lèi)——可使情緒穩(wěn)定，抗焦慮、抗驚厥，并有中樞性肌肉松弛作用，還有一定的抗局麻藥中毒作用。常用的有地西泮5～10mg或氟哌啶5mg，術(shù)前半小時(shí)肌注。
全身麻醉的護(hù)理
一、麻醉前護(hù)理
采用吸入麻醉的應(yīng)特別注意呼吸道狀況和呼吸功能，有呼吸道疾病的應(yīng)首先治療。術(shù)前用藥，禁食禁飲水等。
二、麻醉中護(hù)理
巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師觀察病情，執(zhí)行醫(yī)囑，預(yù)防和搶救麻醉意外。
三、全麻蘇醒期的護(hù)理
(1)密切觀察：一般都在恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，有專(zhuān)人護(hù)理，酌情每15～30min測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸直至穩(wěn)定清醒。
(2)維持呼吸功能：防止嘔吐誤吸引起窒息，全麻后患者取側(cè)臥或去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，有嘔吐物及時(shí)吸出。防止舌后墜，出現(xiàn)鼾聲時(shí)，可托起下頜或應(yīng)用口咽、鼻咽通氣導(dǎo)管，當(dāng)有喉痙攣，出現(xiàn)尖銳的喉鳴聲時(shí)，立即去除誘因，加壓給氧，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺給氧。
(3)維持循環(huán)功能：應(yīng)注意血壓、脈搏、心律、心電圖的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)注意患者的變化，如血壓過(guò)低，應(yīng)檢查輸液和術(shù)后出血等。
(4)保持正常體溫：術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的暴露和大量輸液均可使體溫過(guò)低，術(shù)后注意保暖，必要時(shí)可用熱水袋，小兒體溫中樞尚不健全，術(shù)后可有高熱，采用物理降溫防止高熱抽搐。
(5)防止意外損傷：在麻醉的恢復(fù)過(guò)程中，可能出現(xiàn)明顯的興奮期，出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺(jué)等。應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，做好防護(hù)，防止拔出各種導(dǎo)管，也應(yīng)防止墜床外傷的發(fā)生。
(6)清醒后，非消化道手術(shù)的患者如無(wú)嘔吐、腹脹，可在4～6h后開(kāi)始少量飲水，次日開(kāi)始進(jìn)食。
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