醫(yī)院病歷質量管理小組工作職責
醫(yī)院病歷質量管理小組工作職責1
病歷書寫質量管理暫行規(guī)定
由于當前醫(yī)療形勢的需要，及其目前本院病歷書寫存在的問題，原有的病歷質量評價及管理方法已不適合本院管理的需要。為了加大醫(yī)療文書書寫質量管理，進一步提高病歷書寫質量，加強安全醫(yī)療，也為減少不必要的醫(yī)療糾紛，經研究討論決定推行《20xx病歷書寫質量管理暫行規(guī)定》，具體如下：
1、病歷書寫要求按照本院質管科制定的.《溫州市中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《溫州市中醫(yī)院西醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》為標準。（以上標準制定參照20xx年8月衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的標準。）
2、病歷評分標準按照本院質管科制定的《中醫(yī)（西醫(yī)）病歷書寫質量評價標準》。
3、住院病歷書寫質量采取三級質控。一級質控由病區(qū)各治療組組長把關，負責在床及出院病歷的質控，對每份出院病歷進行初步評價，評價盡量要求準確,杜絕不合格病歷上交。二級質控由病區(qū)科主任負責，把握全科病歷書寫質量，檢查一級質控情況及抽查科室每位醫(yī)師病歷書寫情況。三級質控由質管科負責，負責在床病歷的突擊檢查，負責組織及抽查歸檔病歷質量，負責檢查一、二級質控情況，并把存在的問題及時反饋給科室或個人。對上述各級質控無作為者，醫(yī)院可酌情給予處罰，對一、二級質控不合格者，扣質控人員每份10元。
4、病歷質量評價由質管科及醫(yī)療文書質量評價小組執(zhí)行，每月按一定比例（抽查比例按照醫(yī)師以往病歷書寫質量情況而定）隨機抽取歸檔病歷進行評價。病歷質量與科室質控得分、個人獎金、評優(yōu)及晉升掛鉤。
5、病歷書寫質量分仍占治療組質控總分30分。
6、≥90分為甲級病歷，＜90分為不合格病歷，≥75分及＜90分為乙級病歷，＜75分為丙級病歷。抽查的歸檔病歷質量均為甲級的，獎該醫(yī)師本月所有病歷20元/份（其中10元由科室獎金中支出）；如抽查發(fā)現不合格病歷，則扣除該醫(yī)師本月所有病歷獎勵；乙級病歷，扣治療組1分/份，乙級病歷超過2份（包括2份）扣該醫(yī)師50元/份；丙級病歷，扣100元/份，扣治療組2分/份。不合格病歷均退回整改,整改后5日內上交，＞5日上交扣個人每日5元/份。整改后病歷評價仍不合格，加倍處罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。連續(xù)三個月以上（包括三個月）病歷抽查為不合格者，取消當年評優(yōu)資格。連續(xù)六個月以上（包括六個月）病歷抽查為不合格者，取消當年晉升資格。
7、出院病歷歸檔由病區(qū)送病案室，歸檔時間為病人出院后5日內（七病區(qū)病歷消毒順延1日），雙休及節(jié)假日不再順延。超過時限每份扣該醫(yī)師5元/日，治療組扣0.2分/日。
8、住院病歷后需有本院門診病歷，缺門診病歷扣收治醫(yī)師5元，同時扣經治醫(yī)師2元，門診病歷書寫不合格扣收治醫(yī)師5元。
9、住院病歷（入院記錄）：必須24小時內完成，無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
10、首次病程記錄必須8小時內完成，無特殊原因，超過24小時未完成每日扣5元。
11、危重病人的入院記錄及首次病程記錄必須當班內完成。
12、病程記錄：以《規(guī)范》為依據，缺1次扣5元。
13、手術記錄、死亡記錄、搶救記錄、轉科記錄等，當班完成。無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
14、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄，要求本人親自閱讀或書寫后簽名。查房記錄書寫一周后仍無簽名，扣查房者2元。首次主治醫(yī)師查房記錄48小時以內、首次主任醫(yī)師查房記錄5日以內完成，超過時限1日未完成的每日扣5元。
15、值班醫(yī)師遇患者病情變化進行醫(yī)囑處理等情況均要及時在病程記錄中反應，該記錄未記錄扣10元/次。
16、上述未盡事宜，參照原有規(guī)定或另行決定。
17、本規(guī)定20xx年7月1日開始實施。
溫州市中醫(yī)院質管科
醫(yī)院病歷質量管理小組工作職責2
醫(yī)院病歷質量管理小組工作職責
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院病歷書寫和質量管理制度以及病歷質量管理與持續(xù)改進等相關制度，
2、保證病歷書寫的質量，病歷書寫的及時性以及歸檔的及時性。
3、負責對住院病歷進行抽查，重點在內涵質量，每月分別抽檢在院病人的病歷和已歸檔的病歷。
4、檢查已歸檔病歷的數量應達到或接近出院人數的20%,按醫(yī)院的病案質量評分要求對所檢病歷進行評分，并把發(fā)現的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現的嚴重錯誤如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等，作為質量缺陷分析學習的資料，并對病歷質量進行評價。
5、定期針對科室病歷所存在問題進行專題病歷書寫規(guī)范培訓、整改。
6、向病案管理部門提交1份該月的病歷質量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細記錄住院號、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫(yī)師姓名、質控醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。
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