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職稱考試

公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作輔導

時間:2024-12-23 20:33:31 職稱考試 我要投稿
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2014公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作輔導匯總

  一、鐵中毒的處理

  1.口服中毒者用5%碳酸氫鈉洗胃。繼而口服牛奶、豆?jié){、雞蛋清加藥用炭。

  2.驅鐵治療去鐵胺20mg/kg加入葡萄糖液中靜脈滴注,每6小時1次,直到癥狀緩解。或噴替酸鈣鈉(促排靈)0.5~1.0g加入葡萄糖液中靜脈滴注,每日1次。用3日間歇4日為1療程。

  忌用二巰丙醇,因其在體內可與鐵形成毒性更大的鐵絡合物,加重中毒。

  3.金屬煙塵熱見鋅中毒。

  4.對癥治療

  (1)嘔血和便血時可使用氨甲苯酸、氨基己酸、巴曲酶(立止血)或云南白藥等。上消化道出血者還可使用西咪替丁或奧美拉。必要時可輸血。

  (2)輸液,維持水電解質和酸堿平衡,糾正低血壓,改善心功能。

  二、胸廓和肺臟檢查

  胸部是指頸部以下和腹部以上的部分,檢查應在溫暖和光線充足的環(huán)境中進行,盡可能暴露全部胸部,可以采取坐位或臥位,視、觸、叩、聽的順序進行檢查,在進行胸部檢查前,首先要了解胸部的體表標志,從體表可以見到或觸到鎖骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。

  鎖骨上方的凹陷為鎖骨上窩,胸骨上方的凹陷為胸骨上窩,胸骨柄和胸骨體的連接處向前突出,形成胸骨角,又稱路易斯角,胸骨角兩側分別和左右第二肋骨相連,是計數肋骨和肋間隙的重要標志。上肢內側與胸壁相連的凹陷為腋窩,在被檢者直立位雙上肢自然下垂時,兩側肩胛下角的連線一般通過第八胸椎,第七或第八后肋;第七頸椎是計數椎體的重要標志,檢查時要被檢者低頭,沿頸椎從上耳下觸摸,所觸到的最突出的 椎體即為第七頸椎。

  為了準確標記和記錄胸廓內臟的正常體表投影以及異常體征,在胸廓上人為的進行劃線,通過胸骨正中的垂直線為前正中線,通過鎖骨的胸骨端與鎖骨的尖峰端之間中點與前正中線平行的直線為鎖骨中線,鎖骨中線與前正中線的距離是心臟大小測量的重要參照,通過腋窩前皺襞和腋窩后皺襞沿側胸壁向下的垂直線分別為腋前線和腋后線,自腋窩頂端與腋前線和腋后線之間向下的垂直線為腋中線,通過肩胛下角的垂直線為肩胛下角線或肩胛線,通過椎骨棘突的垂直線為后正中線。

  胸部視診包括:胸廓外形和呼吸運動。檢查胸廓外形時注意胸廓橫徑和前后徑的比例,在正常人該比例約為1.5:1,還要注意兩側胸廓是否對稱。

  檢查呼吸運動時,依次觀察呼吸方式、深度、頻率、節(jié)律、吸氣和呼氣的時相比例以及兩側呼吸運動是否對稱。

  胸部觸診包括:胸廓擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感的觸診。在觸診胸廓擴張度時將雙手分別放在被檢者胸廓下面的前側部,使兩拇指沿兩側肋下緣在前正中線上接觸,囑被檢者進行深呼吸,通過觀察拇指的運動幅度以及手掌的感覺了解兩側呼吸運動是否一致。檢查語音震顫時可半握拳或伸直手掌,用手掌的齒側緣與小魚際輕放在被檢者的胸壁上,囑被檢者以低音調拉長聲音發(fā)出“一”的聲音,自上而下左右交叉的進行對比,包括單手和雙手檢查的方法,注意語音震顫有無增強或減弱,以及兩側是否對稱。胸膜摩擦感的觸診方法為檢查者用手掌輕貼被檢查者胸廓的下前側胸壁,囑被檢者深吸氣,同時進行觸診。

  叩診分為:間接叩診法、直接叩診法。進行間接叩診時,檢查者用一手中指的第一二指節(jié)作為叩診板,輕輕而又嚴密的貼放在被檢部位上,用另一只手的中指指端作為叩診錘,快速叩擊板指的第二指節(jié)前端,叩擊后迅速離開,叩診時應以腕關節(jié)活動為主,叩擊的力度要均等,節(jié)奏要適當,一般一個部位要叩診兩次,間接叩診法是最常用的叩診方法。直接叩診法為用手指的掌面直接拍擊被檢診部位,適用于檢查病變部位廣泛者。

  胸部叩診包括:對比叩診、定界叩診以及肺底移動度的檢查。對比叩診時應從第一肋間開始,沿肋間隙逐一進行檢查,要做到從上而下左右對比、內外對比、上下對比,在檢查前胸壁和側胸壁時板指要平行于肋間,要注意避開心臟和肝臟。進行背部叩診時,在肩胛尖區(qū)時板指應平行于后正中線,在肩胛下角以下則平行于肋間,注意避開肩胛骨,然后進行定界叩診。在鎖骨中線上檢測右肺下界時當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界,當叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r為肺下界,左右肺下界的叩診還應分別沿腋中線和肩胛下角線進行,正常人的肺下界一般在鎖骨中線、腋中線和肩胛下角線分別位于第六、第八、第十肋間。在進行肺底移動度的叩診時應先確定肩胛下角線上的肺下界,令被檢者深吸氣后屏氣,沿肩胛下角線叩出肺下界并標記。然后在令被檢者深呼氣后屏氣,叩出肺下界并標記,測量兩者之間的距離即為肺底移動度,正常為6-8cm。

  胸部聽診檢查包括:呼吸音、附加音、耳語音和胸膜摩擦音等。胸部聽診時囑患者進行深而緩慢的呼吸,從第一肋間開始,逐個肋間依次進行聽診,兩側對比檢查,避開心臟,聽診呼吸音,并注意有無啰音和胸膜摩擦音。注意聽診支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、濕啰音、干啰音、胸膜摩擦音。

  乳房檢查:視診時注意兩側乳房是否對稱,表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍,有無乳頭內縮和皮膚回縮等。觸診檢查時手指和手掌平放在乳房上,以指腹施壓旋轉或滑動進行觸診,從外上象限開始,檢查左側乳房時沿順時針方向分別觸診四個象限,檢查右側乳房時沿逆時針方向分別觸診,最后觸診乳頭,檢查乳房的硬度和彈性,有無壓痛和包塊,發(fā)現包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。

  三、心臟檢查

  在進行心臟查體時被檢者可采取坐位或仰臥位,充分暴露前胸,面對光線,注意保持身體不要傾斜,以免使心臟的位置發(fā)生變化。

  心臟視診包括:心前區(qū)有無隆起、心尖搏動和心前區(qū)的異常搏動。在視診心尖搏動時,檢查者應站在被檢者的右側,雙眼與胸廓同高,觀察心前區(qū)有無隆起,然后順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍,最后觀察心前區(qū)和其他部位有無搏動。

  心臟觸診包括:心尖搏動、心前區(qū)的異常搏動、震顫和心包摩擦感的檢查。在觸診心尖搏動時先將手掌平放在患者的乳頭下方,感觸心尖搏動,然后用食指和中指指尖準確觸診心尖搏動最強點的位置和范圍,觸診震顫時用手掌的小魚際緊貼在心前區(qū)的不同部位進行觸診,注意不要用力的將手掌按壓在胸壁上,如果觸及到震顫,要注意震顫的部位以及震顫的時相。震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定,在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現的為收縮期震顫,而在之前出現的為舒張期震顫。心包摩擦感應在胸骨左緣第四肋間進行觸診。

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  心臟的叩診包括心界叩診和鎖骨中線測量,主要是確定心臟的大小和形態(tài),在叩診心界時如被檢者為臥位則檢查者的板指與心緣垂直,同心尖搏動的最強點所在肋間的外側2cm處開始叩診,板指每次移動距離不要超過1cm,當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標記,為心臟的相對濁音界,注意叩診力度要適中、均勻,然后從下向上依次叩診到第二肋間。右側心界的叩診從肝濁音界的上一肋間開始,依次向上叩診至第二肋間。

  叩診結束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的投影距離并記錄,同時記錄左鎖骨中線和前正中線的距離,了解正常成人心臟相對濁音界數值。如被檢者為坐位時則檢查者的板指與心緣平行進行叩診。

  心臟聽診:在進行聽診前,先了解心臟的聽診部位,二尖瓣聽診區(qū)位于心尖部,主動脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第二肋間,肺動脈瓣聽診區(qū)位于胸骨左緣第二肋間,主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第三肋間,三尖瓣聽診區(qū)位于胸骨體下端,即胸骨左緣第四五肋間。

  在進行心臟聽診時,可以從二尖瓣區(qū)開始,依次按逆時針在肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第一聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣聽診區(qū)進行聽診。在進行心臟聽診時首先要學會區(qū)分第一心音和第二心音,與第二心音相比,第一心音聲音低沉但較強,而第二心音響亮卻比第一心音弱,第一心音與第二心音之間的時間比第二心音到第一心音之間的時間短,第一心音在心尖部及二尖瓣聽診區(qū)最響,第二心音則在心底部較響。

  聽診內容包括:心率、心律、心音、附加音、雜音和心包摩擦音。

  首先要計數心率,同時注意心率是否整齊,如果心律不齊應該計數1min,聽診心音時要注意心音的強度有無心音分裂和附加音等,如果聽到雜音應注意雜音的部位、時相、性質、強度、傳導方向以及雜音與體位和呼吸的關系。在聽診雜音時,除上述的瓣膜區(qū)外,還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無雜音(二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全、室間隔缺損)。心包摩擦音的聽診部位同心包摩擦感的觸診部位,在胸骨左緣第四肋間最為明顯(心包炎)。

  外周血管的檢查包括脈搏、血管雜音、周圍血管征。脈搏的檢查一般觸診橈動脈,注意脈搏速率、節(jié)律、強弱以及兩側是否對稱,當收縮壓和舒張壓的水平相差很大時,就會出現周圍血管征,包括水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音和Duroziez雙重雜音。檢查水沖脈時,檢查者用手的掌面握住被檢者手腕的掌面,將被檢者的手臂抬高過頭,感知脈搏對掌面的沖擊。檢查毛細血管搏動征時,用手指輕壓被檢者的指甲末端,觀察指甲的顏色有無與脈搏節(jié)律相同的紅白顏色變化。在檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時,將聽診器的體件輕輕地壓在肱動脈或股動脈上進行聽診。

  四、腹部檢查

  腹部的體表標志有:肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶和肋脊角等。腹部分區(qū)包括四區(qū)法和九區(qū)法,四區(qū)法:經臍做地面的平行線和垂直線,將腹部分為四區(qū),即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。九區(qū)法:雙側肋弓下緣連線、雙側髂前上棘連線、經左右髂前上棘至腹中線連線的中點的垂直線,這四條線把腹部分為九區(qū),進行腹部檢查時被檢查者平臥床上,充分暴露腹部,檢查者站在被檢查者的右側進行檢查。

  腹部視診檢查包括:腹部的外形、腹式呼吸、腹壁靜脈、胃腸型、蠕動波、手術瘢痕、臍以及腹紋。正常人平臥時前腹面大致位于肋緣恥骨聯(lián)合連線的水平或略低稱為腹部平坦,明顯高于該水平稱為腹部膨隆,明顯低于該水平稱為腹部凹陷,正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主,減弱提示腹部疾病。腹壁靜脈一般不可見,但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見經脈顯露,病理狀態(tài)下可見腹壁靜脈曲張。臍的外形有助于明確腹部膨隆的原因,肥胖者臍內陷,腹水者臍向外膨出。腹圍測量:排尿后平臥,軟尺繞臍一周,在同樣條件下動態(tài)測量。

  腹部觸診檢查包括:腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器和包塊的觸診、液波震顫和振水音。

  淺部觸診用于檢查腹壁緊張度、壓痛,正常人腹壁柔軟,沒有壓痛,腹壁緊張度增加見于某些病理情況。正常腹部沒有壓痛,當出現壓痛后手在原處停留片刻然后突然抬起,病人腹痛突然加重,表情痛苦或呻吟為反跳痛,是腹膜炎的表現。麥克伯尼點(McBurney's point)位于臍與右髂前上棘連線中外1/3處,此處壓痛陽性,是闌尾炎的表現。墨菲征是膽囊炎的體征,檢查時檢查者左手掌平放于右肋下部,拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處,余四指與肋骨垂直交叉,拇指指腹勾壓于右肋弓下,讓被檢查者緩慢深呼吸,當患者因突然出現的劇烈疼痛而屏氣表情痛苦時墨菲征陽性。腹部觸診的另一項重要內容為臟器觸診,肝臟觸診時,被檢查者處于仰臥位,兩膝關節(jié)屈曲,觸診方法是右手四指并攏,掌指關節(jié)伸直,食指和中指末端與肋緣平行的放在右上腹部或其右側,患者呼氣時手指壓向腹深部,再次吸氣時手指向上向前緩慢抬起迎觸下移的肝緣,如果沒有觸到肝臟則手指上移重復剛才的動作,如此反復,直到觸到肝臟或肋緣,需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸,對于肥胖或腹肌較緊張的患者,有時需要雙手觸診,注意不要把腹直肌和腎臟誤認為肝臟,手指上抬速度要慢于吸氣速度,巨大的肝臟要從下腹開始觸診,觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。測量時第一測量為右鎖骨中線上肝上界至下緣的距離,第二測量右鎖骨中線上肝下緣至肋弓的距離,第三測量前正中線上劍突基底部至肝下緣的距離。脾臟觸診:進行脾臟的觸診時被檢者采取仰臥位,兩膝關節(jié)屈曲,檢查者右手手指略向前彎,平放在左側腹部腋前線內側肋緣下,使食指和中指指尖連線平行于肋緣,讓病人進行腹式呼吸,檢查者的右手隨病人呼吸進行滑動觸診,自齊平面開始直至肋緣下,如果沒有觸及脾臟,則讓被檢者右側臥,檢查者左手放在病人左下胸的后側方肋緣以上的部位,并稍用力向前方壓迫脾臟,檢查者用右手進行滑動觸診,直至肋緣下,觸到脾臟后,要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等,并進行測量。第一測量位于左鎖骨中線上肋緣至脾臟下緣之間的距離,第二測量為左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點之間的距離,第三測量為脾臟右緣至前正中線的距離,脾臟向右穿越前正中線測量為正值,反之為負值。在進行深部滑動觸診時如觸及腫塊要注意其位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、硬度、移動度、觸痛、搏動等,正常人有時可以觸到腹直肌肌腹及劍滑、第一至第四腰椎、骶骨峽、乙狀結腸、右腎下極、橫結腸、盲腸、肝下緣、腹主動脈、充盈的膀胱以及妊娠子宮等,注意不要誤認為異常。檢查液波震顫時被檢者平臥,檢查者一手掌面貼于其一側腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端叩擊對側腹壁;進行振水音的檢查時,檢查者用沖擊觸診法震動胃部,如果在空腹情況下聽到氣水相碰的聲音為陽性,常常提示胃擴張或幽門梗阻。

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  腹部叩診檢查包括:腹部叩診音、肝濁音界、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、肋脊角口幾桶、膀胱叩診。正常腹部除實質臟器所在部位外均為鼓音,當腹部臟器腫大、出現異常腫塊或大量腹水時腹部的鼓音區(qū)縮小。

  肝臟叩診自上至下沿右鎖骨中線叩診,叩診呈濁音的肋間為肝上界,肝下界自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診自出現濁音或肋下緣,肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔、膈下積氣等。

  脾臟叩診:正常脾臟位于腋中線9-11肋間范圍,進行移動性濁音的叩診時,被檢查者先仰臥,檢查者從腹正中線臍部逐漸向右側腹部叩診至濁音,然后囑被檢查者側臥再行叩診,原叩診由濁音變?yōu)楣囊簦瑸橐苿訚嵋絷栃,可轉而左側叩診直至出現濁音,然后囑被檢者平臥再次叩診,叩診音由濁音變?yōu)楣囊,繼續(xù)向下叩診至叩診音再次變?yōu)闈嵋暨M一步的確定移動性濁音陽性。檢查肝區(qū)叩擊痛時,左手平放在肝區(qū),右手握拳,用中等力量叩擊左手手背。檢查肋脊角叩擊痛時,檢查者左手平放在肋脊角處,右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背。膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方由上而下的進行。

  五、余氯的現場測定

  通常使用余氯比色計,其測定方法如下:

  1. 于5mL具塞比色管中加入0.25mL的3,3,5,5-四甲基聯(lián)苯胺

  2. 加入澄清水樣至5mL刻度處

  3. 混合后立即比色,所得結果為游離余氯

  4. 放置10分鐘后比色,所得結果為總余氯

  5. 總余氯-游離余氯=化合余氯

  六、飲水的水樣采集(以管網水為例)

  根據所需測定水的指標不同,選擇不同的采樣方式

  1) 用于測定一般理化指標的水樣采集

  1. 備好采樣容器,工具,冷藏箱等

  2. 打開水龍頭放水約15分鐘

  3. 用龍頭水洗滌采樣容器和蓋3次以上

  4. 采集需要體積的水樣(約3-5L)加蓋,填寫采樣記錄,掛上或貼上樣本標簽,置于冷藏箱中

  2) 用于測定揮發(fā)性分類和氰化物的水樣采集

  1. 同上

  2. 同上

  3. 同上

  4. 采集0.5-1L水樣,加入0.5-1g NaOH,使pH值大于等于12,加蓋混勻

  5. 填寫采樣記錄,掛上或貼上樣本標簽

  3) 用于測定金屬的水樣采集

  1. 同上

  2. 同上

  3. 同上

  4. 采集0.5-1L水樣,加入比重為1.42g/mg HNO3約1-1.5mL,使pH小于等于2,加蓋混勻

  5. 同上

  4) 用于測定耗氧量的水樣采集

  1. 同上

  2. 同上

  3. 同上

  4. 采集0.5-1L水樣,按照每升水樣加入0.8mL比重為1.84g/mL濃H2SO4,加蓋混勻

  5. 同上+冷藏

  5) 用于測定有機物的水樣的采集

  1. 同上

  2. 同上

  3. 同上

  4. 采集水樣充滿容器,加蓋密封

  5. 同上+置于冷藏箱中

  6) 用于測定微生物的水樣采集

  1. 備好采用容器 滅菌璃瓶(瓶中加入適量的硫代硫酸鈉,沒125mL水樣加入0.1mg)工具,冷藏箱等

  2. 同上

  3. 將酒精燈置于水龍頭旁,制造無菌環(huán)境

  4. 采集水樣充滿容器至2/3,加蓋密封

  5. 同上+冷藏

  七、pH值現場測定:璃電極法

  1. 璃電極在使用前應浸泡在純水中24小時以上,儀器開啟后30分鐘,按照說明書進行校正

  2. 檢測前選一種與被測水樣pH值相近的標準緩沖溶液進行1-2次pH定位,之后進行復定位

  3. 定位后,用洗瓶以純水緩慢潤洗璃電極數次,再以水樣潤洗6-8次,然后插入水樣中,1分鐘后直接讀出pH值

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