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2017臨床醫(yī)學(xué)理論婦產(chǎn)科學(xué)熱點(diǎn)：妊娠合并心臟病
妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要病因之一。妊娠合并心臟病在我國(guó)孕、產(chǎn)婦死因中高居第2位，位居非直接產(chǎn)科死因的首位，我國(guó)發(fā)病率約為1%。
臨床表現(xiàn)
心衰的早期表現(xiàn)為：輕微活動(dòng)即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽(tīng)到少量持續(xù)性濕啰音等;較嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內(nèi)可找到心衰細(xì)胞)、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時(shí)呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫等。
診斷
由于正常妊娠的生理性變化，可以表現(xiàn)一些酷似心臟病的癥狀和體征，如心悸、氣短、踝部水腫、乏力、心動(dòng)過(guò)速等。心臟檢查可有輕度擴(kuò)大、心臟雜音。妊娠可使原有心臟病的某些體征發(fā)生變化，增加心臟病診斷難度。診斷時(shí)應(yīng)注意以下有意義的診斷依據(jù)。
1.診斷依據(jù)
(1)妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或有風(fēng)濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病。
(2)有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀。脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽(tīng)到少量持續(xù)性濕啰音等;較嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內(nèi)可找到心衰細(xì)胞)、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時(shí)呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫等。
(3)有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽(tīng)診有舒張期2級(jí)以上或粗糙的全收縮期3級(jí)以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等。
(4)心電圖有嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。
(5)X線檢查顯示心臟顯著擴(kuò)大，尤其個(gè)別心腔擴(kuò)大。B型超聲心動(dòng)圖示心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形。
2.心臟病孕婦心功能分級(jí)
紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)依患者生活能力狀況，將心臟病孕婦心功能分為4級(jí)：
I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。
Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。
�、蠹�(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。
IV級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。
這種心功能分級(jí)的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，不依賴任何器械檢查，多年一直用于臨床。其不足之處是主觀癥狀和客觀檢查不一定一致，有時(shí)甚至差距很大。體力活動(dòng)的能力受平時(shí)訓(xùn)練、體力強(qiáng)弱、感覺(jué)敏銳性的影響，個(gè)體差異很大。因此，NYHA對(duì)心臟病心功能分級(jí)進(jìn)行多次修訂。1994年采用并行的兩種分級(jí)方案，即第一種是上述患者主觀功能量(functionalcapacity)，第二種是根據(jù)客觀檢查手段(心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、B型超聲心動(dòng)圖等)來(lái)評(píng)估心臟病嚴(yán)重程度、后者將心臟病分為4級(jí)：
A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)。
B級(jí)：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者。
C級(jí)：客觀檢查表明屬于中度心血管病患者。
IV級(jí)：客觀檢查表明屬于重度心血管病患者。
其中輕、中、重度沒(méi)有做出明確規(guī)定，由醫(yī)師根據(jù)檢查進(jìn)行判斷。將患者的兩種分級(jí)并列如心功能Ⅱ級(jí)C、I級(jí)B等。
常見(jiàn)并發(fā)癥
1.心力衰竭
妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化加重心臟負(fù)擔(dān)，如果心臟病患者原來(lái)心功能良好，多數(shù)可度過(guò)妊娠期。若原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、急性肺水腫、心力衰竭。心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。若出現(xiàn)下述癥狀與體征，應(yīng)考慮為早期心力衰竭：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短;②休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次;③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣;④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。
2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎
妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。若不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。
3.缺氧和發(fā)紺
妊娠時(shí)外周血管阻力降低，使發(fā)紺型先天性心臟病的發(fā)紺加重;非發(fā)紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動(dòng)脈高壓及分娩失血，發(fā)生暫時(shí)性右至左分流引起缺氧和發(fā)紺。
4.靜脈栓塞和肺栓塞
妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯者，可發(fā)生深部靜脈血栓，雖不常見(jiàn)，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的重要死亡原因之一。
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