2017醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

　　導語：這是關于執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請表的相關填寫內(nèi)容，下載打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。

　　中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制

　　填 表 說 明

　　1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。

　　2、下載打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。

　　3、封面、表1～2由申請人填寫，表3～4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。

　　4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。

　　5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

　　6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。

　　7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。

　　8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

　　9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。

　　10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。

姓    名		性  別
出生年月		民  族
學    歷		所學系、專業(yè)
家庭地址及 郵政編碼
專業(yè)技術職務 任職資格
身份證號碼
申請執(zhí)業(yè)機構 名稱及登記號
申請執(zhí)業(yè) 機構地址				郵政 編碼
申請執(zhí)業(yè)類別
獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格的時間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間
何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分

個  人  工  作  經(jīng)  歷
時  間			單         位			技術職務	證 明 人
健康狀況
業(yè) 務 水 平 考 核 機 構 或 組 織 的 名 稱 和 培 訓 時 間 及 考 核 結 果
其他要說 明的問題
			申請人簽字：                          年  月   日
	考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）			印  章  負責人：                        年    月    日
	執(zhí)業(yè)機構 意見			級別： 類別： 擬聘用科目： 印  章 負責人：                         年    月    日
	執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見			級別： 類別： 擬聘用科目：     印  章 負責人：                         年    月    日
		衛(wèi)生行政部門審批意見			執(zhí)業(yè)機構及登記號：   機構地址及郵編：   級別：   類別：   聘用的科目：     印  章 負責人：                      年    月    日
		醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼			執(zhí)業(yè)醫(yī)師
					執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
		備  注

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