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2017西綜考研《診斷學(xué)》�？贾R(shí)點(diǎn)：皮膚黏膜出血

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2017西綜考研《診斷學(xué)》�？贾R(shí)點(diǎn)：皮膚黏膜出血

　　皮膚黏膜出血(mucocutaneous hemorrhage)是因機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。

　　一、病因與發(fā)生機(jī)制

　　皮膚黏膜出血的基本病因有三個(gè)因素，即血管壁功能異常、血小板數(shù)量或功能異常及凝血功能障礙。

　　1.血管壁功能異常正常在血管破損時(shí)，局部小血管即發(fā)生反射性收縮，使血流變慢，以利于初期止血，繼之，在血小板釋放的血管收縮素等血清素作用下，使毛細(xì)血管較持久收縮，發(fā)揮止血作用。當(dāng)毛細(xì)血管壁存在先天性缺陷或受損傷時(shí)則不能正常地收縮發(fā)揮止血作用，而致皮膚黏膜出血。常見于：

　　(1)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性假性血友病。

　　(2)過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜及機(jī)械性紫癜等。

　　(3)嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙，維生素C或維生素PP缺乏、尿毒癥、動(dòng)脈硬化等。

　　2.血小板異常血小板在止血過程中起重要作用，在血管損傷處血小板相互黏附、聚集成白色血栓阻塞傷口。血小板膜磷脂在磷酯酶作用下釋放花生四烯酸，隨后轉(zhuǎn)化為血栓烷(TXAz)，進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，并有強(qiáng)烈的血管收縮作用，促進(jìn)局部止血。當(dāng)血小板數(shù)量或功能異常時(shí)，均可引起皮膚黏膜出血，常見于：

　　(1)血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、醫(yī)學(xué)考研、白lilt病、感染、藥物性抑制等;②血小板破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜;③血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。

　　(2)血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥;②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等。此類疾病血小板數(shù)雖然增多，仍可引起出血現(xiàn)象，是由于活動(dòng)性凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常所致。

　　(3)血小板功能異常：①遺傳性：lllt~,板無力癥(thrombasthenia)(主要為聚集功能異常)、血小板病(thormbopathy)(主要為血小板第3因子異常)等;②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。

　　3.凝血功能障礙凝血過程較復(fù)雜，有許多凝血因子參與，任何一個(gè)凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障礙，導(dǎo)致皮膚黏膜出血。 ‘

　　(1)遺傳性：血友病、低纖維蛋白原glt癥、凝血酶原缺乏癥、低凝血酶原lilt癥、凝lllt因子缺乏癥等。

　　(2)繼發(fā)性：嚴(yán)重肝病、醫(yī)學(xué)考研、尿毒癥、維生素K缺乏。

　　(3)循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)：異常蛋白血癥類肝素抗凝物質(zhì)增多、抗凝藥物治療過量、原發(fā)性纖溶或彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　皮膚黏膜出血表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或黏膜下，形成紅色或暗紅色斑。壓之不褪色，視出血面積大小可分為瘀點(diǎn)、紫癜和瘀斑。血小板減少出血的特點(diǎn)為同時(shí)有出血點(diǎn)、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、血尿及黑便等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦出血。血小板病患者血小板計(jì)數(shù)正常，出血輕微，以皮下、鼻出血及月經(jīng)過多為主，但手術(shù)時(shí)可出現(xiàn)出血不止。

　　因血管壁功能異常引起的出血特點(diǎn)為皮膚黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑，如過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部有對(duì)稱性、高出皮膚(蕁麻疹或丘疹樣)紫癜，可伴有癢感、關(guān)節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時(shí)可有血尿。老年性紫癜常為手、足的伸側(cè)瘀斑;單純性紫癜為慢性四肢偶發(fā)瘀斑，常見于女性病人月經(jīng)期等。因凝血功能障礙引起的出血常表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫•亦常有關(guān)節(jié)腔出血，且常有家族史或肝臟病史。

　　三、伴隨癥狀

　　1.四肢對(duì)稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿者，見于過敏性紫癜。

　　2.紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。

　　3.紫癜伴有黃疸，見于肝臟病。

　　4.自幼有輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。

　　四、問診要點(diǎn)

　　1.出血時(shí)間、緩急、部位、范圍、特點(diǎn)C自發(fā)性或損傷后)、誘因。

　　2.有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血癥狀。

　　3.有無皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、耳嗚、醫(yī)學(xué)考研記憶力減退、發(fā)熱、黃疸、腹痛、骨關(guān)節(jié)痛等貧血及相關(guān)疾病癥狀。

　　4.過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。

　　5.過去易出血及易出血疾病家族史。

　　6.職業(yè)特點(diǎn)，有無化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。