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2024婦產(chǎn)科主治醫(yī)師知識(shí)要點(diǎn)：正常分娩
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婦產(chǎn)科主治醫(yī)師知識(shí)要點(diǎn)：正常分娩
第一節(jié) 決定分娩的三因素
一、 產(chǎn)力
將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量——產(chǎn)力。
包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力
是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴(kuò)張、先露下降和胎盤娩出，其特點(diǎn)有：
(1)節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。
(2)對(duì)稱性：自兩側(cè)宮角部(受起搏點(diǎn)控制)，以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱向子宮下段擴(kuò)散至全子宮。
(3)極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久。
(4)縮復(fù)作用：收縮時(shí)，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來(lái)長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短。
2.腹肌及膈肌收縮力
是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。
3.肛提肌收縮力
協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。
二、產(chǎn)道
產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。
1.骨產(chǎn)道
(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬。
�、偃肟谇昂髲剑阂卜Q真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩的關(guān)系密切。
②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。
�、廴肟谛睆剑浩骄导s為12.75cm。
(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內(nèi)最寬大部分，無(wú)產(chǎn)科臨床重要性。
(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。
�、僦泄桥枨昂髲剑浩骄导s為11.5cm。
�、谥泄桥铏M徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過(guò)中骨盆的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。
(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
�、俪隹谇昂髲剑簮u骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值為11.5cm。
�、诔隹跈M徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過(guò)骨盆出口的徑線，其長(zhǎng)短與分娩的關(guān)系密切。
③出口前矢狀徑：平均值為6cm。
④出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測(cè)出口后矢狀徑，兩徑之和>15cm時(shí)，一般大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。
(5)骨盆軸與骨盆傾斜度
�、俟桥栎S：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，
�、诠桥鑳A斜度：一般為60°。若角度過(guò)大，常影響胎頭銜接。
2.軟產(chǎn)道
由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。
(1)子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長(zhǎng)達(dá)7～10cm。子宮肌纖維的縮復(fù)——上段厚，下段薄——形成環(huán)狀隆起→生理縮復(fù)環(huán)。
(2)宮頸的變化
① 宮頸管消失：
②宮口擴(kuò)張：是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。
(3)骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化
陰道粘膜皺襞展平，會(huì)陰體變薄。
三、胎兒
1.胎兒大小
在分娩過(guò)程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。
(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。通過(guò)顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。
(2)胎頭徑線：①雙頂徑：平均長(zhǎng)度約9.3cm;②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm;③枕下前囟徑：平均約9.5cm。
2.胎位
胎體縱軸與骨盆軸相一致時(shí)為縱產(chǎn)式(頭先露或臀先露)。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。
3.胎兒畸形
胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過(guò)大，通過(guò)產(chǎn)道常發(fā)生困難。
第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制
是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。以枕左前位的分娩機(jī)制為例。
1.銜接
胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。
2.下降
胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：
(1)宮縮時(shí)通過(guò)羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭;
(2)宮縮時(shí)宮底直接壓迫胎臀;
(3)胎體伸直伸長(zhǎng);
(4)腹肌收縮使腹壓增加。
3.俯屈
原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時(shí)的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應(yīng)產(chǎn)道。
4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)
胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。
5.仰伸
胎頭以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。
6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)
胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復(fù)位。前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。
7.胎肩及胎兒娩出
外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會(huì)陰前緣娩出
第三節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理
一、先兆臨產(chǎn)
1.先兆臨產(chǎn)
分娩發(fā)動(dòng)之前，出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀。
(1)假臨產(chǎn)特點(diǎn)：——宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。
(2)胎兒下降感：進(jìn)食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進(jìn)入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。
(3)見紅：在分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個(gè)比較可靠的征象。
二、臨產(chǎn)的診斷
有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。
三、產(chǎn)程分期
分娩全過(guò)程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。
1.第一產(chǎn)程
又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí);經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。
2.第二產(chǎn)程
又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)。
3.第三產(chǎn)程
又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘。
四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
(一)第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)
1.規(guī)律宮縮
產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)。
2.宮口擴(kuò)張
當(dāng)宮縮時(shí)，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速度加快。
3.胎頭下降程度
定時(shí)行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助于擴(kuò)張宮口，宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達(dá)40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。
(二)第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理
1.子宮收縮
定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄。
用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。
監(jiān)護(hù)儀：外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)。臨床上最常用外監(jiān)護(hù)。
2.胎心
(1)潛伏期每隔1～2小時(shí)聽胎心一次�；钴S期后，宮縮頻時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次。
(2)用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。
第一產(chǎn)程后半期，宮縮時(shí)胎兒一時(shí)性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心恢復(fù)。
3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降
潛伏期——臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm。平均每2～3小時(shí)宮口擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，>16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。
活躍期——宮口擴(kuò)張3～10cm。約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)，
活躍期又劃分3期
(1)加速期——從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時(shí)。
(2)最大加速期——從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時(shí)。
(3)減速期——宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘。
坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。
4.破膜
在宮口近開全時(shí)自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。
5.血壓
于第一產(chǎn)程期間，宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次。
6.飲食
鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
7.活動(dòng)與休息
臨產(chǎn)后，可適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。
8.排尿與排便
臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。
灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)短期內(nèi)分娩以及患嚴(yán)重心臟病等。
9.肛門檢查
臨產(chǎn)后初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。
10.陰道檢查
在嚴(yán)密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。
11.其他
備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測(cè)量。
婦產(chǎn)科主治醫(yī)師知識(shí)要點(diǎn)：正常分娩
一、分娩的定義和類別
妊娠滿28周（196d）后胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過(guò)程。
二、影響分娩的四因素
影響分娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。
1.產(chǎn)力
將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力，包括子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛提肌收縮力。
（1）子宮收縮力∶是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴(kuò)張、先露下降和胎盤娩出。宮縮特點(diǎn)有節(jié)律性、對(duì)稱性、極性、縮復(fù)作用。
�。�2）腹壁肌及腹肌收縮力：當(dāng)宮口開全后，胎先露部已降至陰道。每當(dāng)宮縮時(shí)，前羊水囊或胎先露部壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動(dòng)作。腹壁肌及膈肌收縮使腹內(nèi)壓增高，促使胎兒娩出。
（3）肛提肌收縮力：協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭枕部露于恥骨弓下時(shí)，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。當(dāng)胎盤降至陰道時(shí)，能協(xié)助胎盤娩出。
2.產(chǎn)道
產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。
�。�1）骨產(chǎn)道∶指真骨盆，其在分娩過(guò)程中變化小，其大小、形狀與分娩關(guān)系密切。
�、俟桥枭峡谄矫妗脼楣桥枨簧峡�，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為骼恥緣，后方為骶岬上緣。
主要徑線：入口前后徑，稱真結(jié)合徑，恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，與分娩機(jī)制關(guān)系密切。
②中骨盆平面∶為骨盆最小平面，最狹窄，呈前后徑長(zhǎng)的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。
�、酃桥柘驴谄矫妗脼楣桥枨幌驴�，由兩個(gè)不同平面的三角形所組成。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。
�、芄桥栎S：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線稱為骨盆軸。此軸上段向下、向后，中段向下，下段向下、向前。分娩時(shí)，胎兒經(jīng)此軸完成分娩機(jī)制，助產(chǎn)時(shí)也應(yīng)按骨盆軸方向協(xié)助胎兒娩出。
�、莨桥鑳A斜度∶指婦女站立時(shí)，骨盆上口平面與地平面所形成的角度一般為60°。若骨盆傾斜度過(guò)大，影響胎頭銜接和娩出。
�。�2）軟產(chǎn)道∶由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理縮復(fù)環(huán)。
3.胎兒
�。�1）胎兒大小∶在分娩過(guò)程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。
�。�2）胎位：矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。胎體縱軸與骨盆軸相一致時(shí)為縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），容易通過(guò)產(chǎn)道。
胎頭有大小囟門，雙頂徑，矢狀縫，冠狀縫，人字縫，大囟（菱形），4條邊。小囟（三角形），三條邊。
（3）胎兒畸形：胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過(guò)大，通過(guò)產(chǎn)道常發(fā)生困難。
4.精神心理因素
一些產(chǎn)婦由于恐懼分娩等致使臨產(chǎn)后情緒緊張，常常處于焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態(tài)。這種情緒改變會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生如心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足等一系列變化，致使子宮缺氧、收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢及胎先露部下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)，同時(shí)也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。
三、枕先露的分娩機(jī)制
分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。臨床上以枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩機(jī)制為例說(shuō)明。
分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理
1.先兆臨產(chǎn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀稱為先兆臨產(chǎn)。
�。�1）假臨產(chǎn)：特點(diǎn)是宮縮持續(xù)時(shí)間短（不超過(guò)30s）且不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加，常在夜間出現(xiàn)、清晨消失，宮縮時(shí)不適主要在下腹部，宮頸管不短縮，宮口不擴(kuò)張，給予鎮(zhèn)靜藥物能抑制假臨產(chǎn)。
�。�2）胎兒下降感∶多數(shù)初孕婦感到上腹部較前舒適，進(jìn)食量較前增多，呼吸較前輕快，系胎先露部進(jìn)入骨盆上口使宮底位置下降的緣故。
�。�3）見紅∶是分娩即將開始的比較可靠征象，在分娩發(fā)動(dòng)前24～48h內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內(nèi)的黏液栓相混排出，稱為見紅。
2.臨產(chǎn)的診斷為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30s或以上，間歇5～6min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。
3.總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出的全過(guò)程。
4.第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
�。�1）子宮收縮：用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強(qiáng)度、頻率和每次宮縮持續(xù)時(shí)間，是反映宮縮的客觀指標(biāo)。
�。�2）胎心：用聽診器，于潛伏期在宮縮間歇時(shí)，應(yīng)每隔1～2h聽胎心1次。進(jìn)入活躍期后，宮縮頻繁時(shí)應(yīng)每15~30min聽胎心1次，每次聽診1min。
�。�3）宮口擴(kuò)張及胎頭下降∶描記宮口擴(kuò)張曲線及胎頭下降曲線。宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。
�。�4）胎膜破裂：簡(jiǎn)稱破膜。胎兒先露部銜接后，將羊水阻斷為前后兩部，在胎先露部前面的羊水約100ml稱為前羊水，形成的前羊水囊稱為胎胞，有助于擴(kuò)張宮口。當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)胎膜自然破裂。破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，并觀察羊水性狀、顏色和流出量，同時(shí)記錄破膜時(shí)間。
�。�5）活動(dòng)與休息：宮縮不強(qiáng)且未破膜，產(chǎn)婦可在病室內(nèi)走動(dòng)，有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。
�。�6）排尿與排便∶應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí)應(yīng)行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時(shí)排便造成污染，又能通過(guò)反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)、估計(jì)1h內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等不宜灌腸。
�。�7）肛門檢查∶應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)進(jìn)行。能了解宮頸軟硬度、厚薄、宮口擴(kuò)張程度、是否破膜、骨盆腔大小、確定胎位以及胎頭下降程度。
（8）陰道檢查∶直接觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度。適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4h產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。
（9）血壓：于第一產(chǎn)程期間宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6h測(cè)量1次。發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)并給予相應(yīng)處理。
�。�10）精神安慰∶初產(chǎn)婦產(chǎn)程長(zhǎng)，容易產(chǎn)生焦慮、緊張和急躁情緒，應(yīng)安慰產(chǎn)婦并耐心講解分娩是生理過(guò)程，讓產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員合作，以便能順利分娩。
�。�11）飲食：鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
5.第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
�。�1）臨床經(jīng)過(guò)∶臨產(chǎn)后進(jìn)入第二產(chǎn)程的主要標(biāo)志是宮口開大10cm。
胎頭撥露;于宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)。胎頭著冠∶胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆下口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再回縮。
（2）處理∶應(yīng)勤聽胎心，5～10min聽1次，最好用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。若發(fā)現(xiàn)胎心減慢，應(yīng)立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。接產(chǎn)者在接產(chǎn)前應(yīng)正確判斷是否存在易造成會(huì)陰撕裂的誘因，如會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈力、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快等。會(huì)陰切開指征為會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。
6.第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
（1）臨床表現(xiàn)∶胎兒娩出后，由于宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離。
�。�2）處理
�、賲f(xié)助胎盤娩出：接產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離時(shí)用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住宮底并按壓，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤胎膜完整剝離排出。注意觀察并測(cè)量出血量。
�、跈z查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無(wú)缺損。然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。
�、蹤z查軟產(chǎn)道∶胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、尿道口周圍、陰道及宮頸有無(wú)裂傷。若有裂傷應(yīng)立即縫合。
④預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過(guò)300ml。遇有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時(shí)靜脈注射麥角新堿0.2mg，或縮宮素10U加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈注射，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入生理鹽水20ml內(nèi)加入縮宮素10U，均能促使胎盤迅速剝離減少出血。若胎盤未全剝離而出血多時(shí)，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。
7.新生兒處理
�。�1）清理呼吸道：斷臍后繼續(xù)清除新生兒呼吸道黏液和羊水，用新生兒吸痰管或?qū)Ч茌p輕吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免發(fā)生吸入性肺炎。當(dāng)確認(rèn)呼吸道通暢而仍未啼哭時(shí)，可用手輕拍新生兒足底。
�。�2）處理臍帶：用兩把血管鉗鉗夾臍帶。在其中間剪斷。在距臍根0.5cm處用無(wú)菌粗絲線結(jié)扎第一道。
再在結(jié)扎線外0.5cm處結(jié)扎，第二道。必須扎緊防止上臍出血，避免用力過(guò)猛造成臍帶斷裂。在第二道結(jié)扎線外0.5cm處剪斷臍帶，擠出殘余血液，用高錳酸鉀液消毒臍帶斷面，藥液不可接觸新生兒皮膚，以免發(fā)生皮膚灼傷。
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