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普通外科學主治醫(yī)師專業(yè)知識考點：胃十二指腸疾病
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胃十二指腸疾病
第一節(jié) 胃、二指腸潰瘍的外科治療
一、十二指腸潰瘍的外科治療
外科手術治療的適應證為：
(1)★十二指腸潰瘍出現嚴重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。
(2)經正規(guī)內科治療無效的十二指腸潰瘍，即頑固性潰瘍需要外科治療。
(3)潰瘍病病程漫長者。
對十二指腸潰瘍手術方法主要有胃大部切除術和選擇性或高選擇性迷走神經切斷術。也可以采用迷走神經干切斷術加幽門成形或迷走神經干切斷術加胃竇切除術。
二、胃潰瘍的外科治療
手術適應癥：與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍發(fā)病年齡偏大，常伴有慢性胃炎，幽門螺桿菌感染率高，潰瘍愈合后胃炎依然存在，停藥后潰瘍常復發(fā)，且有5%的惡變率。因此，手術適應證主要有：①包括抗HP措施在內的嚴格內科治療8～12周，潰瘍不愈合或短期內復發(fā)者;②發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者;③潰瘍巨大(直徑>2.5cm)或高位潰瘍;④胃十二指腸復合性潰瘍;⑤潰瘍不能除外惡變或已經惡變者。
胃潰瘍常用的手術方式是胃大部切除術，胃腸道重建以胃十二指腸吻合(Billroth I式)為宜。
第二節(jié) 急性胃十二指腸潰瘍穿孔
十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多、多發(fā)生在十二指腸前壁;胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女、多發(fā)生在胃小彎側。
臨床表現 穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現為驟起上腹部刀割樣劇痛，當胃內容物沿右結腸旁溝向下流注時，可出現右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。
體檢：腹式呼吸減弱或消失;全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音;聽診腸鳴音消失或明顯減弱，血清淀粉酶輕度升高。在站立位X線檢查時，80%的病人可見膈下新月狀游離氣體影。
治療
1.非手術治療 ①持續(xù)胃腸減壓;②輸液以維持水、電解質平衡并給予營養(yǎng)支持;③全身應用抗生素控制感染;④經靜脈給予H2受體阻斷劑或質子泵拮抗劑等制酸藥物。
2.手術治療
(1)單純穿孔縫合術：一般認為：穿孔時間超出8小時，腹腔內感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液。
(2)徹底性潰瘍手術：如果病人一般情況良好，胃、十二指腸潰瘍穿孔在8小時內，或超過8小時，腹腔污染不嚴重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術。
徹底性潰瘍手術方法包括胃大部切除術外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術加高選擇性迷走神經切斷術或選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術。
第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血
十二指腸潰瘍出血多發(fā)生在十二指腸球部后壁;胃潰瘍出血多發(fā)生在胃小彎側。
1、臨床表現 胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑等癥狀。若短期內失血量超過800ml，可出現休克癥狀。
2、治療
(1)補充血容量。
(2)留置鼻胃管，可經胃管注入200ml含8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6小時一次。
(3)急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，還可同時施行內鏡下電凝、激光灼凝等。
(4)止血、制酸等藥物應用：靜脈給予質子泵抑制劑(奧美拉唑);靜脈應用生長抑素奧曲肽(善得定)。
(5)急癥手術止血：
★(曾經考過)胃十二指腸潰瘍大出血手術指征為：
�、俪鲅俣瓤欤唐趦劝l(fā)生休克，或較短時間內(6～8小時)需要輸入較大量血液(>800m1)方能維持血壓和血細胞比容者;
�、谀挲g在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機會較小;
�、劢诎l(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻;
�、苷谶M行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術治療難以止血;
�、堇w維胃鏡檢查發(fā)現動脈搏動性出血。
第四節(jié) 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻
臨床表現 幽門梗阻的主要表現為腹痛與反復發(fā)作的嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達1 000～2 000ml，嘔吐物含大量宿食有腐化酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，晃動上腹部可聞及振水音。由于大量嘔吐引起低鉀低氯性堿中毒。
診斷 纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因。
治療 瘢痕性梗阻是外科手術治療的絕對適應證。
第五節(jié) 手術方式及注意事項
(一)胃切除術 在我國是治療胃十二指腸潰瘍首選術式，胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理是：①切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;②切除胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;③切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。
1.胃的切除范圍 胃大部切除范圍是胃的遠側2/3-3/4，包括胃體的遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。
(二)胃迷走神經切斷術
1.迷走神經干切斷術 為避免手術后嚴重胃潴留，必須同時行幽門成形術、胃空腸吻合術、胃竇切除等胃引流手術。
2.選擇性迷走神經切斷術 又稱為全胃迷走神經切斷術，切斷了到胃的所有迷走神經支配，保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經支配，但仍然需同時加作幽門成形等胃引流手術。
3.高選擇性迷走神經切斷術 又稱胃近端迷走神經切斷術或壁細胞迷走神經切斷術。幽門括約肌的功能保留，不需附加引流術。
第六節(jié) 術后并發(fā)癥
(一)▲術后早期并發(fā)癥
1.術后胃出血
2.胃排空障礙：病人出現上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛，并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。多數病人經保守治療多能好轉。
3.吻合口破裂或瘺：吻合口破裂或瘺是胃切除術后早期并發(fā)癥，常在術后一周左右發(fā)生。術后發(fā)生吻合口破裂病人有高熱、脈速、腹痛以及彌漫性腹膜炎的表現，需立即手術修補。
4.十二指腸殘端破裂：發(fā)生在畢Ⅱ式胃切除術后早期的嚴重并發(fā)癥，臨床表現為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征。一旦確診，應立即手術。
5.術后梗阻
(1)輸入襻梗阻：有急、慢性兩種類型。急性輸入襻梗阻臨床表現為上腹部劇烈疼痛、嘔吐物量少，多不含膽汁。慢性不全性輸入襻梗阻，表現為餐后半小時左右上腹脹痛或絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物。治療改行Roux-en-Y型胃腸吻合解除梗阻。
(2)輸出襻梗阻：臨床表現為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁的胃內容物。
(二)▲遠期并發(fā)癥
1.堿性反流性胃炎 臨床主要表現為，上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液和體重減輕。抑酸劑治療無效，較為頑固。一般采用改行Roux-en-Y胃腸吻合，以減少膽汁反流入胃的機會。
2.★傾倒綜合征：根據進食后出現癥狀的時間可分為早期與晚期兩種類型：①早期傾倒綜合征：發(fā)生在進食后半小時內，與餐后高滲性食物快速進入腸道引起腸道引起周圍循環(huán)血容量減少有關。②晚期傾倒綜合征：在餐后2～4小時出現癥狀，由于胃排空過快，含糖食物快速進入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現反應性低血糖綜合征，故曾稱為低血糖綜合征。
3.迷走神經切斷術后腹瀉：腹瀉是迷走神經切斷術后的常見并發(fā)癥。
4.殘胃癌：行胃大部切除術后五年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。隨訪顯示發(fā)生率在2%左右，大多在手術后20～25年出現。
第七節(jié) 胃癌
一、病理
(一)大體分型
1.早期胃癌：即胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結轉移，均為早期胃癌。癌灶直徑在10cm以下稱小胃癌，5cm以下為微小胃癌;癌灶更小僅在胃鏡粘膜活檢時診斷為癌，但切除后的胃標本雖經全粘膜取材未見癌組織，稱“一點癌”。
2.進展期胃癌：中、晚期胃癌統(tǒng)稱進展期胃癌。按國際上采用Borrmann分型法分四型★：I型(結節(jié)型);Ⅱ型(潰瘍限局型);Ⅲ型(潰瘍浸潤型);Ⅳ型(彌漫浸潤型)。
若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，幾乎都是低分化腺癌或印戒細胞癌引起，惡性度極高。 胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半以上，其次是胃底賁門部，胃體較少見。
(二)★胃癌的擴散與轉移
1.直接浸潤
2.血行轉移：癌細胞進入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉移灶。常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉移為多。
3.腹膜種植轉移：直腸前凹的轉移癌，直腸指檢可以發(fā)現。女性病人胃癌可形成卵巢轉移性腫瘤，稱Krukenberg瘤★(庫肯勃格瘤)。
4.淋巴轉移：是胃癌的主要轉移途徑，進展期胃癌的淋巴轉移率高達70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉移。胃癌的淋巴結轉移率和癌灶的浸潤深度呈正相關。胃癌的淋巴結轉移通常是循序逐步漸進，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉移，即第一站無轉移而第二站有轉移。終末期胃癌可經胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移，或經肝圓韌帶轉移至臍部。
二、診斷 通過X線鋇餐檢查和纖維胃鏡加活組織檢查，診斷胃癌已不再困難。對40歲以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期內體重明顯減輕，食欲不振者應作胃的相關檢查，以防漏診胃癌。
三、治療
(一)手術治療：根治性手術是能夠達到治愈目的的重要方法。手術切除的范圍至少距離腫塊5cm。
(二)胃癌的化療：用于根治性手術的術前、術中和術后，延長生存期。
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