2017年內科主治復習沖刺精華
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胃淋巴瘤
胃是結外型淋巴瘤的好發(fā)器官，原發(fā)惡性淋巴瘤約占胃惡性腫瘤的3%～5%，僅次于胃癌而居第二位。發(fā)病年齡以45～60歲居多。男性發(fā)病率較高。近年發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌感染與胃的粘膜相關淋巴樣組織淋巴瘤發(fā)病密切相關，低度惡性胃粘膜相關淋巴瘤 90%以上合并幽門螺旋桿菌感染。
病理95%以上的胃原發(fā)性惡性淋巴瘤為非霍奇金病淋巴瘤，組織學類型以B淋巴細胞為主;大體所見粘膜肥厚、隆起或形成潰瘍、胃壁節(jié)段性浸潤，嚴重者可發(fā)生潰瘍、出血、穿孔。病變可以發(fā)生在胃的各個部分，但以胃體后壁和小彎側多發(fā)。惡性淋巴瘤以淋巴轉移為主。
臨床表現(xiàn)早期癥狀類似一般胃病，病人可有胃納下降、腹痛、消化道出血、體重下降、貧血等表現(xiàn)。部分病人上腹部可觸及包塊，少數(shù)病人可有不規(guī)則發(fā)熱。
診斷X線鋇餐檢查可見胃竇后壁或小彎側面積較大的淺表潰瘍，胃粘膜有形似卵石樣的多個不規(guī)則充盈缺損以及胃粘膜皺璧肥厚，腫塊雖大仍可見蠕動通過病變處是其特征。胃鏡檢查可見粘膜隆起、潰瘍、粗大肥厚的皺璧、粘膜下多發(fā)結節(jié)或腫塊等;內鏡超聲(EUS)除可發(fā)現(xiàn)胃壁增厚外，還可判斷淋巴瘤浸潤胃壁深度與淋巴結轉移情況，結合胃鏡下多部位較深取材活組織檢查可顯著提高診斷率。CT檢查可見胃壁增厚，并了解肝脾有無侵犯、縱隔與腹腔淋巴結的情況，有助于排除繼發(fā)性胃淋巴瘤。
治療早期低度惡性胃粘膜相關淋巴瘤的可采用抗幽門螺桿菌治療，清除幽門螺桿菌后，腫瘤一般 4～6個月消退�？股刂委煙o效或侵及肌層以下的病例可以選擇放、化療。手術治療胃淋巴瘤有助于準確判斷臨床病理分期，病變局限的早期患者可獲根治機會。姑息性切除也可減瘤，結合術后化療而提高療效、改善愈后。常用化療方案為CHOP方案，胃淋巴瘤對化療反應較好，近年有單獨采用系統(tǒng)化療治療胃淋巴瘤獲得較好療效的報告。
淋巴結檢查順序
全身體格檢查時，淋巴結的檢查應在相應身體部位檢查過程中進行。為了避免遺漏應特別注意淋巴結的檢查順序。頭頸部淋巴結的檢查順序是：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結。
上肢淋巴結的檢查順序是：腋窩淋巴結、滑車上淋巴結。腋窩淋巴結應按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側群的順序進行。下肢淋巴結的檢查順序是：腹股溝部(先查上群、后查下群)腘窩部。
管型尿臨床意義
1、細胞管型：
①紅細胞管型屬病理性，表明血尿的來源在腎小管或腎小球，常見于急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎或急性腎功能衰竭。
�、诎准毎苄蛯俨±硇�，是診斷腎盂腎炎及間質性腎炎的重要證據。若尿內有較多此類管型時，更具有診斷價值，可作為區(qū)別腎盂腎炎及下尿路感染的依據。
�、凵掀ぜ毎苄驮谀騼却罅砍霈F(xiàn)，表明腎小管有活動性病變。這種情況可出現(xiàn)于腎小球腎炎，常與顆粒、透明或紅、白細胞管型并存。
2、顆粒管型：
顆粒管型是由上皮細胞管型退化而來，或是由已崩解的上皮細胞的原漿粘合形成。顆粒管型意味著在蛋白尿的同時有腎小管上皮細胞的退變、壞死，多見于各種腎小球疾病及腎小管的毒性損傷。有時也可出現(xiàn)于正常人尿中，特別是劇烈運動之后，如經常反復出現(xiàn)，則屬異常。
3、蠟樣和脂肪管型：
蠟樣和脂肪管型是細胞顆粒管型再度退化后形成的，常反映腎小管有萎縮、擴張。多見于慢性腎病尿量減少的情況，或是腎病綜合征存在脂肪尿時。
4、透明管型：
透明管型可以出現(xiàn)于正常尿液中，有蛋白尿時透明管型則會增多，見于各種腎小球疾病。
奇脈產生的機理
奇脈產生主要與左心搏出量有關，正常人在吸氣時由于肺臟膨脹因此從肺靜脈回流到左心室血量減少，左心室的搏出量平均約減少7%，動脈收縮壓相應平均降低3%，在此瞬間橈動脈的搏動減弱。當呼氣時肺臟恢復原狀從肺靜脈回流到左心室血量又增多，如此隨呼吸周期性改變。
但在通常情況下摸不出來，故脈搏無明顯改變。據近年來臨床血流動力學超聲心動圖觀察及動物實驗結果認為，在心包填塞時吸氣使右心回流增加，左室充盈降低而產生奇脈。
1、心包積液和縮窄性心包炎時舒張期心室充盈受限，吸氣時肺循環(huán)血容量增加，血液滯留在血管內，致上下腔靜脈的血液向右心回流不能相應增加，使肺靜脈血液流人左室的量較正常時減少。
2、吸氣時隔肌下降，牽扯緊張的心包，使心包腔內壓力進一步增加，限制心室充盈使左室充盈量進一步減少，實驗證明隨著心包壓升高正常的脈搏逐漸減弱出現(xiàn)奇脈。
3、右室充盈增加，使室間隔向左室腔移位，因而使左室充盈受到限制，結果是主動脈血流減少壓減低而出現(xiàn)奇脈。
4、肺氣腫、哮喘、胸腔積液等影響右心室向肺臟排血時也可發(fā)生奇脈。
運動神經元病
脊髓前角和橋延腦顱神經運動核的神經細胞明顯減少和變性，脊髓中以頸、腰膨大受損最重，延髓部位的舌下神經核和疑核也易受波及，大腦皮質運動區(qū)的巨大錐體細胞即Betz細胞也可有類似改變，但一般較輕。大腦皮層脊髓束和大腦皮層腦干束髓鞘脫失和變性。脊神經前根萎縮，變性。
失用癥分類
1.觀念運動性失用癥：
最常見，患者不能按指令完成復雜的隨意動作或模仿動作(如不能按指令伸舌)，但可自動地反射性進行日�；顒�(如進食時可無意地伸舌舔攝唇邊的米粒)。左側緣上回病變所致，醫(yī)|學教育網搜集整理運動區(qū)及運動前區(qū)病變也可引起。
2.其他失用癥：
如觀念性失用癥、結構性失用癥、肢體運動性失用癥、面-口失用癥、穿衣失用癥等。
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