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護(hù)士資格輔導(dǎo)：上消化道大量出血病人護(hù)理
導(dǎo)語：上消化道疾病、全身性疾病均可引起上消化道大出血。下面是關(guān)于上消化道大量出血病人護(hù)理相關(guān)的考試內(nèi)容，大家一起來看看吧。
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%，主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。本病是臨床常見的急癥，病死率較高，及早識別出血征象，及時觀察病情變化，積極準(zhǔn)確治療，細(xì)致耐心護(hù)理，是搶救病人生命的重要環(huán)節(jié)。
一、病因
上消化道疾病、全身性疾病均可引起上消化道大出血。
1.上消化道疾病
(1)胃十二指腸疾�。号R床最常見的病因是消化性潰瘍，急性糜爛出血性胃炎(由于常服用非甾體抗炎藥物、嗜酒引起的急性胃黏膜損害)、促胃液素瘤，其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸炎等。
(2)食管、空腸疾�。嚎梢娛彻苎�(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管損傷(物理損傷、化學(xué)損傷)、空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等。
2.各種原因而致的門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。
3.上消化道鄰近器官或組織的疾病
(1)膽道出血：可見膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌瘤等。也可見術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，亦見于肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破人膽道。
(2)胰腺疾病累及十二指腸：如急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰、胰腺癌等。
4全身性疾病
(1)血液�。嚎梢姲籽 ⒀“鍦p少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及凝血機(jī)制障礙疾病等。
(2)血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。
(3)應(yīng)激性潰瘍：可見腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、大手術(shù)后、燒傷、敗血癥、休克、呼吸循環(huán)衰竭等，各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，致使胃黏膜糜爛潰瘍出血。
(4)其他：尿毒癥、流行性出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病等。
二、臨床表現(xiàn)
1.嘔血與黑便為上消化道出血特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以下病人多數(shù)只表現(xiàn)為黑便，在幽門以上病人嘔血、黑便的癥狀常兼有，但是在出血量小、出血速度慢病人也常僅見黑便。而幽門以下病變出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有嘔血。嘔血多呈咖啡色，黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。若出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅或鮮紅色，嘔吐的則可為鮮紅或有血塊，是由于血液未經(jīng)與胃酸充分混合而嘔出。
2.失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量出血，循環(huán)血容量可迅速減少，致使周圍循環(huán)衰竭，心排出量降低，可出現(xiàn)一系列表現(xiàn)，如頭暈、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、心率加快、出汗、脈細(xì)數(shù)、血壓下降，皮膚濕冷，精神煩躁不安或意識不清等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，也可有少尿或無尿，如有發(fā)生應(yīng)警惕并發(fā)急性腎衰竭。
3.氮質(zhì)血癥血尿素氮常增高，稱其為腸源性氮質(zhì)血癥，一般在大出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時可達(dá)高峰，一般不超過14.3mmoL/L(40mg/dl)，3～4天后降至正常。其原因主要是上消化道大量出血后，大量血液進(jìn)入腸道，血液中蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收引起。
4.發(fā)熱在上消化道大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5qC，可持續(xù)3—5天。
5.血象變化一般出血3～4小時后可有貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞可增高，隨著出血停止，網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸降至正常。白細(xì)胞計數(shù)也可暫時增高，血止后2—3天即恢復(fù)正常。但肝硬化出血病人如伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞計數(shù)可不增高。
三、輔助檢查
1.實驗室檢查測血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便潛血試驗等，對診斷疾病會有一定幫助。
2內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。一般在上消化道出血后24—48小時內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，不但可以明確病因，還可作緊急止血治療。
3.×線鋇餐造影檢查一般用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，目前主張x線鋇餐檢查應(yīng)在出血已經(jīng)停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。此檢查對經(jīng)胃鏡檢查出血原因不明或疑病變在十二指腸降段以下小腸段，有特殊的診斷價值。
4.選擇性動脈造影適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜作內(nèi)鏡檢查者。
5.吞線試驗適用于不能耐受x線、內(nèi)鏡、動脈造影檢查的病人。
四、治療原則
1.一般搶救措施應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸引起窒息，必要時吸氧。出血期間應(yīng)禁食。
2.積極補(bǔ)充血容量上消化道出血伴休克時，首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道、立即配血、迅速補(bǔ)充血容量，可用生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉，必要時及早輸入全血，以恢復(fù)有效血容量。肝硬化病人需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。輸液速度既要及時補(bǔ)充有效血容量，又要注意防止肺水腫的發(fā)生，必要時可根據(jù)中心靜脈壓凋節(jié)輸液量。
3止血措施
(1)藥物治療：對于胃、十二指腸出血，町遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療。對于食管靜脈曲張破裂出血，對消化性潰瘍，急性胃黏膜損害出血，可應(yīng)用垂體后葉素止血治療。但有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦者禁用。
對于急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血，可應(yīng)用H：受體阻斷劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還可用質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌，如奧美拉唑。
生長抑素，對上消化道出血止血效果較好，町減少內(nèi)臟血流量：30%～10%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。
(2)氣囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)鼻腔插入三腔兩囊管，進(jìn)入胃內(nèi)后抽出胃內(nèi)積血，然后注氣，使胃氣囊充氣，然后向外牽拉，以達(dá)到壓迫胃底曲張靜脈。此時再充氣位于食管F段氣囊，以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。持續(xù)壓迫時間最長不超過24小時，必要時可間斷重復(fù)充盈氣囊，恢復(fù)牽引。本治療方法雖止血效果肯定，但病人痛苦大、并發(fā)癥多、早期再出血率高。
(3)內(nèi)鏡直視下止血：內(nèi)鏡過程如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡直視下止血。
(4)手術(shù)治療：內(nèi)科治療不能止血者，適于手術(shù)治療。
(5)介入治療：對于無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重消化道大出血的病人，可考慮介入治療。
五、護(hù)理問題
1.體液不足與上消化道出血有關(guān)。
2活動無耐力與上消化道出血有關(guān)。
3.恐懼與消化道出血對生命威脅有關(guān)。
4.潛在并發(fā)癥：休克。
5.有窒息的危險 與嘔出血液反流人氣管有關(guān);與三(四)腔氣囊管過度壓迫氣管有關(guān)。
6.特定知識缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血的知識。
六，護(hù)理措施
1.休息體位大量出血病人應(yīng)絕對臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保證呼吸道通暢。合理安排日常生活，避免勞累、精神緊張，保持樂觀情緒。注意避免引起上消化道出血的病因及誘因。
2.治療護(hù)理迅速建立有效靜脈通道，注意監(jiān)測輸液速度，及時、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，給予止血類藥物，輸液開始時宜快，必要時測定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。鼓勵病人堅持服藥治療潰瘍病或肝病，盡量避免服用對胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素類藥物等。
3.嚴(yán)密觀察病情變化密切觀察生命體征的變化，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、脈細(xì)數(shù)、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提示發(fā)生微循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生。觀察嘔血與黑便的次數(shù)、性狀及量。注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。
4.心理護(hù)理對于大量出血的病人應(yīng)注意陪同和照顧，及時處理不適癥狀，使其有安全感。及時消除血跡，向病人及其家屬解釋各項檢查、治療的目的，以減輕恐懼心理。
5.三(四)腔管的護(hù)理對肝硬化引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血者，可應(yīng)用氣囊壓迫止血。
(1)插管前應(yīng)配合醫(yī)生做好插管的準(zhǔn)備工作，向病人解釋操作的全過程、目的、配合方法等，以減輕病人的恐懼心理，取得更好的配合。
(2)仔細(xì)檢查三(四)腔管確保管腔通暢，氣囊無漏氣，然后抽盡囊內(nèi)氣體備用。
(3)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行插管，盡量減少病人的不適感。同時插管后在病人床前備有剪刀，以防氣囊滑動而造成的窒息，緊急搶救使用。
(4)留置三(四)腔管期間，應(yīng)定時測氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足達(dá)不到止血目的，或壓力過高壓迫組織引起壞死。當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上移動;阻塞于喉部而引起窒息，觀察有元突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。
(5)定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量。
(6)放置三(四)腔管24小時后應(yīng)放氣數(shù)分鐘，再注氣加壓;以免食管胃底黏膜受壓過久、而致黏膜糜爛、缺血性壞死。間斷應(yīng)用氣囊壓迫_般以0～4.天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。
(7)保持插管側(cè)鼻腔的清潔濕潤，每日向鼻腔內(nèi)涂抹液狀石蠟，以傈護(hù)鼻黏膜。 .
(8)出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管。拔管前口服石蠟油20～30ral，潤滑黏膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢、輕巧的動作拔管。。
6;飲食護(hù)理對急性大出血病人應(yīng)禁食。，對少量出血，無嘔吐、無明顯活動出血病人，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。止血后應(yīng)給予病人營養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。同時應(yīng)囑咐病人定時進(jìn)餐，免過饑、過飽;避免食用過冷、過熱食物，避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。
7·根據(jù)病人文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法，向其介紹有關(guān)預(yù)防上消化道出血的知識，以減少出血的危險。告知病人要遵從醫(yī)囑壞要濫用處方以外的藥物，同時注意調(diào)整生活起居，不要過度勞累，避免長期精神緊張。戒煙戒酒;注意合理飲食。應(yīng)教給病人和家屬如何早期判斷出血征象、應(yīng)急措施和及時就診方式：慢性病入也應(yīng)定期門診隨訪。
七、健康教育
1.心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持安靜，配合治療，有利于止血，緊張、恐懼的心理能使腎上腺殺分泌增加，血壓增高，可誘發(fā)和加重出血
2.飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血誘因的重要環(huán)節(jié)。
3活動、休息指導(dǎo)指導(dǎo)病人注意生話起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方。避免長期精神緊張和過度勞累：
4用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人用藥方法，講解藥物作用;向病人講解藥物的不良反應(yīng)。
5.提高自我護(hù)理能力的指導(dǎo)、上消化道出血的臨床過程及預(yù)后因引起出血的病因而異，幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、預(yù)防、治療知識，以減少再度出血的危喧，歌拿病人及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施
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