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立案申請書模板錦集十篇
在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天需要使用申請的場合越來越多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的立案申請書10篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
立案申請書 篇1
申請人：楊XX，男，XX年X月XX日生，住址：湖南省XX，身份證號：XXXXX，電話：XXX。
申請人：李XX，女，XX年X月X日生，住址同上，身份證號：XXXX
被申請人：楊XX，男，XX年X月X日生，住XX，身份證號碼：XX
申請事項：
對被申請人以合同詐騙申請人挖機的犯罪行為予以立案查處。 事實和理由：
被申請人騙取兩申請人在《工程機械買賣協(xié)議》上簽字，將兩申請人價值80萬元的序號為DWYC20xx-E4780的.履帶式液壓挖掘機騙走一案，申請人已于20xx年4月20日XX公安局報案，貴局于20xx年4月26日作出X公不立通字[20xx]0002號《不予立案通知書》，申請人不服，申請復(fù)議，貴局又作出X公刑不立復(fù)字[20xx]第01號《關(guān)于XX等人涉嫌詐騙一案不予立案答復(fù)函》。后來申請人又找貴局領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)對申請人說：找律師找些證據(jù)，證據(jù)夠了就立案。故此，申請人到長沙請XX律師取了一些證，XX律師對唐XX、楊XX、肖XX、陳X時四位知內(nèi)情的人進行調(diào)查取證（請見四份調(diào)查筆錄）。根據(jù)他們四人提供的證據(jù)和被申請人陳XX的錄音證明，被申請人的行為完全構(gòu)成了詐騙罪。因為申請人同被申請人簽訂的《工程機械買賣協(xié)議》是一份假的協(xié)議，雙方約定是對外的，
而是在去公證處公證、在雙方簽字之前就有了口頭約定，以《抵押合同書》為準，公證后雙方再到《抵押合同》上簽字。誰知，經(jīng)過公證處公證后，被申請人就不愿意在《抵押合同書》上簽字了；使申請人完全受了騙（《抵押合同書》是被申請人楊XX親自寫的，而且是四位被申請人都一致同意的）。
根據(jù)以上事實和理由，被申請人的行為觸犯了《刑法》的第二百六十六條規(guī)定，請予以立案查處。
此致
XX自治縣公安局
申請人：楊XX、
李XX
年 月 日
立案申請書 篇2
申請人：朱興銀、男、四川省大竹縣永勝鄉(xiāng)人民村11組、
身份證號碼：513029197203245153、
電話：13713867140
申請人：黃衍政、男、香港身份證號碼：H0679222802、
電話：13267097409
申請人：永州港隆房地產(chǎn)開發(fā)有限公司、法定代表人：黃衍政
被申請人：奉慕明、男、廣西富川瑤族自治縣富陽鎮(zhèn)新建路41號、電話：0755―25832834
身份證號碼：450104197512301613、任職悅民律師事務(wù)所律師
律師事務(wù)所地址：深圳市羅湖區(qū)筍崗東路中民時代廣場B座九樓
請求事項：
1、對被申請人涉嫌偽造企業(yè)印章罪一案予以刑事立案偵查；
2、涉嫌合同詐騙一案予以刑事立案偵查；
3、涉嫌個人詐騙一案予以刑事立案偵查；
立案申請書 篇3
申請人：張海軍，任占國等76人。
代表人：張海軍，男，漢，1976年9月21日生，住石家莊市新華區(qū)農(nóng)機街37號1棟2單元602室。聯(lián)系方式：13503312143。
代表人：張華彬，男，漢，1970年2月12日生，住石家莊市正定縣諸福屯鎮(zhèn)朱河村紅旗大街永進胡同9號。聯(lián)系方式：13903312611。
代表人：李廣華，男，漢，1959年11月14日生，住河北省冀州市官道李鎮(zhèn)衡三村45號。聯(lián)系方式：13930411082。
申請事項：
請求貴局依法對趙金鋼涉嫌詐騙一案進行刑事立案，依法追究趙金鋼的刑事責(zé)任。
事實與理由:
趙金鋼,男，漢族，1971年8月5日生，身份證住址：山東省德州市德城區(qū)天衢西路15號3號樓3單元301號。
20xx年1月—8月期間，趙金鋼以非法占有為目的，由其所經(jīng)營的橋東石德黑馬收貨站（字號名稱：石家莊橋東石德黑馬收貨站；經(jīng)營者姓名：趙金鋼；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營場所：石家莊市橋東區(qū)七四零二院內(nèi)193號；經(jīng)營范圍及方式：收貨點、服務(wù))（簡稱黑馬收貨站）與76名申請人分別簽訂貨運合同，約定由黑馬收貨站負責(zé)運輸76名申請人的貨物運往山東德州，且約定收貨人提貨時由黑馬收貨站代收貨款，然后由黑馬收貨站支付給76名申請人，運輸費用采用提付的方式（詳見運單）。76名申請人基于所簽貨運合同，把所托運貨物交付給趙金鋼。然而，趙金鋼在收到收貨人支付的貨款共計636109元人民幣整后（詳見附表2），只向部分申請人返還了151495元人民幣整，其余大部份以種種理由拒付貨款給76名申請人，且占為己有，共計484614元人民幣整。目前，黑馬收貨站已通過20xx年度年檢，但營業(yè)執(zhí)照中注冊經(jīng)營地址“石家莊市橋東區(qū)七四二零院內(nèi)193號”，已經(jīng)不是黑馬收貨站，趙金鋼本人已攜款潛逃，76名申請人的損失已無法追回。
綜上，張金剛以非法占有為目的，與76名申請人簽訂貨物運輸合同，使76名申請人基于所簽貨運合同陷入錯誤認識而交付貨物；在趙金鋼收到收貨人所支付的貨款后，又隱瞞事實真相，編造種種理由，拒付貨款給76名申請人，以達到其非法占有76名申請人的貨款的'目的，且數(shù)額巨大，社會危害性嚴重，完全符合《中華人民共和國刑法》第266條關(guān)于詐騙罪的犯罪構(gòu)成。根據(jù)《中華人民共和國刑法》以及《中和人民共和國刑事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法向貴局提出立案申請，請求依法追究趙金鋼的刑事責(zé)任，以保障正常的交易秩序和維護社會穩(wěn)定。
此致
石家莊市公安局橋東分局
申請人：
20xx年9月14日
20xx年9月14日
立案申請書 篇4
申請人：中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司運城中心支公司
負責(zé)人：解建昌，公司經(jīng)理；地址：運城市鹽湖區(qū)中銀大道546號
申請事項：依法行使立案監(jiān)督權(quán)，督促鹽湖區(qū)公安局對20xx年6月11日運城市空港開發(fā)區(qū)雍豐食品有限公司火災(zāi)案立案偵查。
事實與理由
20xx年5月9日空港開發(fā)區(qū)雍豐食品有限公司法定代表人馮勇到申請人處為位于空港金世興源農(nóng)貿(mào)市場5115號的雍豐食品有限公司投保企業(yè)財產(chǎn)綜合險，同年6月11日馮勇向申請人報稱該處發(fā)生火災(zāi)。
經(jīng)查，鹽湖區(qū)消防大隊參與滅火并對現(xiàn)場勘驗后發(fā)現(xiàn)多處起火點，根據(jù)《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》涉嫌人為縱火。遂于20xx年6月13日以（20xx）運公消火移字第0001號通知書將全案及火災(zāi)現(xiàn)場移交鹽湖區(qū)公安局刑事偵查大隊空港責(zé)任區(qū)中隊進行立案調(diào)查。
20xx年12月22日，空港開發(fā)區(qū)雍豐食品有限公司起訴至鹽湖區(qū)人民法院，要求申請人賠償其火災(zāi)損失1154000元。
火災(zāi)發(fā)生后至空港開發(fā)區(qū)雍豐食品有限公司起訴申請人期間，申請人到鹽湖區(qū)公安局刑事偵查大隊空港責(zé)任區(qū)中隊要求其對該案立案偵察，對嚴重危害公共安全的放火犯罪予以嚴懲。遭到拒絕。
申請人認為，該起火災(zāi)涉嫌人為縱火，且被保險人起訴損失巨大，屬特大火災(zāi)，火災(zāi)原因的'查明及消防、公安刑偵部門依法對火災(zāi)損失的界定直接決定申請人與空港開發(fā)區(qū)雍豐食品有限公司保險責(zé)任的承擔(dān)分配，且如不及時立案偵查，相關(guān)證據(jù)極易遭人為破壞而致湮滅，事關(guān)追查犯罪及人民群眾生命財產(chǎn)安全大事，申請人特依據(jù)《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》、《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》《中華人民共和國刑事訴訟法》《最高人民檢察院、公安部關(guān)于刑事立案監(jiān)督有關(guān)問題的規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，請求貴院依法履行立案監(jiān)督職責(zé)，督促鹽湖區(qū)公安局對雍豐食品有限公司火災(zāi)案盡快立案調(diào)查。
此致
鹽湖區(qū)人民檢察院
申請人：中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司 運城中心支公司
20xx年1月17日
立案申請書 篇5
申請人：虞城神禾源肥業(yè)有限公司，住所地虞城縣南環(huán)路西段。
法定代表人：李紅旗，總經(jīng)理。
申請事項
請求將本案移送公安機關(guān)立案偵查，依法追究涉嫌犯罪的商丘市芝強酒業(yè)有限公司、王芝等的'刑事責(zé)任。
申請理由
虞城縣豐業(yè)小額貸款有限公司訴商丘市芝強酒業(yè)有限公司、申請人借款合同糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理，現(xiàn)正在審理過程中。經(jīng)查，商丘市芝強酒業(yè)有限公司在借款之前，其公司股東已將全部股權(quán)質(zhì)押六百萬，而在借款合同到期后，不但沒有歸還借款，反而出資300萬元與匯富拓展有限公司成立了商丘市鑫芝強商貿(mào)有限公司，同時該公司法人王芝涉嫌在利用公司名義騙取100萬元貸款后個人將該筆款項非法占有，根本不具備還款誠意�，F(xiàn)為了維護申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于在審理經(jīng)濟糾紛案件中涉及經(jīng)濟犯罪嫌疑若干問題的規(guī)定》，請求將本案移送公安機關(guān)立案偵查，依法追究涉嫌犯罪的商丘市芝強酒業(yè)有限公司、王芝等的刑事責(zé)任，請予準許。
此 致
虞城縣人民法院
申請人：虞城神禾源肥業(yè)有限公司 二○一三年五月二十四日
立案申請書 篇6
申請人：** 男，出生年月，漢族，原石家莊博柯特包裝有限公司潤滑油合伙經(jīng)營人。
被申請人：**，男，出生年月，漢族，石家莊博柯特包裝公司法人、潤滑油合伙人。
申請事項
對被申請人違規(guī)披露、不披露重要信息和職務(wù)侵占的犯罪行為予以立案查處。
事實與理由
20xx年4月份，我與段新利、杜志峰合伙利用段新利注冊的“石家莊博科特包裝有限公司”的營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營潤滑油生意，協(xié)議簽訂每人出資三萬元，收益和虧損三方共有。簽訂協(xié)議后，三人開始合伙經(jīng)營，，在經(jīng)營當(dāng)中杜志峰投資1.5萬元外其余兩人均已投夠上述金額。
合伙期間經(jīng)營一直處于贏利狀態(tài)，但由于合伙經(jīng)營由段新利牽頭，且段新利作為企業(yè)法定代表人獨攬企業(yè)財務(wù)大權(quán)，其私欲不斷膨脹，存在大量損害公司利益的違法行為。我多次提出退伙要求，并要求在退伙前對合伙財產(chǎn)進行核算，但段新利和杜志峰只同意對小部分合伙財產(chǎn)核算確認，且拒絕我了解公司的經(jīng)營狀
況及查看財務(wù)賬薄。經(jīng)初步估計，我們合伙經(jīng)營期間的石家莊博科特包裝有限公司凈資產(chǎn)，若核算后應(yīng)當(dāng)退還我財產(chǎn)份額。
我認為，段新利和杜志峰故意隱瞞公司的財務(wù)狀況及提供虛假的財務(wù)資料，已對我造成八萬余元的嚴重經(jīng)濟損失，應(yīng)以違規(guī)披露、不披露重要信息罪追究二人的刑事責(zé)任。
另外，段新利和杜志峰故意編造公司虧損的事實，背著我將公司庫存及公司固定資產(chǎn)私自賣掉，并將所賣公司財產(chǎn)的所得非法占為己有，嚴重侵害了公司的利益，應(yīng)以職務(wù)侵占罪追究其法律責(zé)任。
根據(jù)以上事實和理由，被申請人的行為觸犯了《刑法》的第一百六十一條和第二百七十一條的規(guī)定，請予以立案查處。
此致
石家莊市公安局裕華區(qū)分局
應(yīng)經(jīng)濟偵查大隊趙隊的要求本人后附說明（2頁）本人申請與民事法庭無關(guān)和申請的證據(jù)提交法院的望調(diào)查。
申請人：**
應(yīng)裕華區(qū)趙隊的`要求現(xiàn)提供如下證據(jù)：
一、 證明本案的申請與民事法庭的案件沒有關(guān)系
A、民事訴訟狀中段新利以本人拿貨款10萬余元將我本人告上法庭，（可到裕華區(qū)人民法院調(diào)取，現(xiàn)附件一民事訴訟狀復(fù)印件一份共計2頁）
B、本人申請刑事立案的申請事項
對被申請人違規(guī)披露、不披露重要信息和職務(wù)侵占的犯罪行為予以立案查處。
第二項：形成事實部分顧提出此申請
1、 公司本已盈利而被申請人以賬本丟失為由，故作虧損隱瞞了事實之真相附件有公司提供的書面材料為證可到裕華區(qū)人民法院進行調(diào)取。證據(jù)來源公司兌賬時提供的憑證有本人照相后，經(jīng)本人核算仍有7噸多貨價值7萬多元沒有上賬。被上訴人均認可在法庭上。（裕華區(qū)法院調(diào)�。�
2、 被申請人在法庭中均已承認已將庫存賣掉在中院承認賣掉金額為1萬元事實。（中級人民法院可掉取。）
3、 A、錄音心證據(jù)中本人曾提出要求出示資產(chǎn)負債表均未實現(xiàn)遭到了辱罵和威脅，已提交裕華區(qū)法院證據(jù)中133頁錄音稿中趙建斌（會計）的對話。（裕華區(qū)人民法院可調(diào)�。�
B、已盤庫拒不出示書面材料及數(shù)據(jù)有錄音為證。已提交裕華區(qū)人民法院法院。（裕華區(qū)法院可掉去錄音可證實）
C、李春雷的證明拒不出示審計報告（裕華區(qū)人民法院可調(diào)取證明）中級人民法院可調(diào)取錄音稿，庭審筆錄中也已承認。
4、 掩蓋事實真相，修改證據(jù)使真相扭曲將我告上法庭：在錄音中和在裕華區(qū)法院都證實了憑證進行了修改，見到了原件�？傻皆ＨA區(qū)人民法院（裕華區(qū)法院可調(diào)�。�.
5、 這些條的來源在法庭中已經(jīng)證實有杜志峰證明為證，提交裕華區(qū)人民法院（裕華區(qū)法院可調(diào)�。�
6、 有實際銷售情況拒不上賬和局部承認的本人已提交中級人民法院（可調(diào)�。�
綜合上訴顧本人提出申請立案請求。本人自第一次申請立案以來這是第五次用時將近5個月，望貴單位視情況而定！
立案申請書 篇7
申請人：** 男，出生年月，漢族，原xxxxxx包裝有限公司潤滑油合伙經(jīng)營人。
被申請人：**，男，出生年月，漢族，xxxxxx包裝公司法人、潤滑油合伙人。
申請事項
對被申請人違規(guī)披露、不披露重要信息和職務(wù)侵占的犯罪行為予以立案查處。
事實與理由
20xx年4月份，我與段新利、杜志峰合伙利用段新利注冊的“xxx博科特包裝有限公司”的營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營潤滑油生意，協(xié)議簽訂每人出資三萬元，收益和虧損三方共有。簽訂協(xié)議后，三人開始合伙經(jīng)營，，在經(jīng)營當(dāng)中杜志峰投資1.5萬元外其余兩人均已投夠上述金額。
合伙期間經(jīng)營一直處于贏利狀態(tài)，但由于合伙經(jīng)營由段新利牽頭，且段新利作為企業(yè)法定代表人獨攬企業(yè)財務(wù)大權(quán)，其私欲不斷膨脹，存在大量損害公司利益的違法行為。我多次提出退伙要求，并要求在退伙前對合伙財產(chǎn)進行核算，但段新利和杜志峰只同意對小部分合伙財產(chǎn)核算確認，且拒絕我了解公司的`經(jīng)營狀況及查看財務(wù)賬薄。經(jīng)初步估計，我們合伙經(jīng)營期間的xxx博科特包裝有限公司凈資產(chǎn)，若核算后應(yīng)當(dāng)退還我財產(chǎn)份額。
我認為，段新利和杜志峰故意隱瞞公司的財務(wù)狀況及提供虛假的財務(wù)資料，已對我造成八萬余元的嚴重經(jīng)濟損失，應(yīng)以違規(guī)披露、不披露重要信息罪追究二人的刑事責(zé)任。
另外，段新利和杜志峰故意編造公司虧損的事實，背著我將公司庫存及公司固定資產(chǎn)私自賣掉，并將所賣公司財產(chǎn)的所得非法占為己有，嚴重侵害了公司的利益，應(yīng)以職務(wù)侵占罪追究其法律責(zé)任。
根據(jù)以上事實和理由，被申請人的行為觸犯了《刑法》的第一百六十一條和第二百七十一條的規(guī)定，請予以立案查處。
此致
xxx市公安局裕華區(qū)分局
立案申請書 篇8
申請人：______，女，漢族，____年11月22日出生，住______號，
請求事項：
請求貴局對______涉嫌搶劫一案進行立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。
事實和理由：
______，女，漢族，現(xiàn)住_________。
______年______月______號午后，_____以自己的手機丟失自認為是申請人撿拾為由，來到申請人家里，當(dāng)申請人剛打開院門，就被______一掌推到在地，并向申請人索要手機，申請人予以否認后，_________就用拳腳對申請人進行毆打，發(fā)泄之后______離開。但是______在離開申請人住處大概一刻鐘后，又回到申請人的家里，再次對申請人進行毆打，并強行將申請人佩戴在身的`價值20xx余元的一對金耳環(huán)搶下并欲離開，申請人將______拽住不讓其離開，在此情形下___強行將申請人拖至院外大致15米左右。此時周圍鄰居_________、_________和申請人所在的_________看見了案發(fā)情況，及時制止了___的犯罪行為。然后_________責(zé)令_________將被搶的耳環(huán)還給申請人，_________將耳環(huán)交給___后她就徑直離開。并且語言威脅“如果申請人不把手機還給她，她要殺申請人全家”。申請人后經(jīng)住院診斷治療為中度腦震蕩，身體多出軟組織損傷。
綜上所述之案件基本事實，______主觀臆想申請人撿拾其手機，從而無理去鬧，以暴力傷害他人，特別是___在第一次對申請人進行暴力毆打離開后，再次回到案發(fā)現(xiàn)場，明顯是對第一次的毆打心存不解之氣，自認為自己的損失仍不能得到滿足，從而再次使用暴力手段傷害申請人，并當(dāng)場竊取申請人的財務(wù)，得手后即欲離開，犯罪行為已經(jīng)完成，構(gòu)成犯罪既遂，且______主觀上具有非法占有的目的，性質(zhì)惡劣，完全符合《中華人民共和國刑法》第263條搶劫罪的犯罪構(gòu)成要件，特依據(jù)《中華人民共和國刑法》和《中華人民共和國刑事訴訟法》之相關(guān)規(guī)定，請求貴局立案偵查，依法追究謝麗的刑事責(zé)任，維護社會正常秩序和公民的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
______公安局
申請人：
___年___月___日
立案申請書 篇9
刑事立案申請書
申請人：張海軍，任占國等76人。
代表人：張海軍，男，漢，1976年9月21日生，住石家莊市新華區(qū)農(nóng)機街37號1棟2單元602室。聯(lián)系方式：135********。
代表人：張華彬，男，漢，1970年2月12日生，住石家莊市正定縣諸福屯鎮(zhèn)朱河村紅旗大街永進胡同9號。聯(lián)系方式：139*******。
代表人：李廣華，男，漢，1959年11月14日生，住河北省冀州市官道李鎮(zhèn)衡三村45號。聯(lián)系方式：139******。
申請事項：
請求貴局依法對趙金鋼涉嫌詐騙一案進行刑事立案，依法追究趙金鋼的刑事責(zé)任。
事實與理由:
趙金鋼,男，漢族，1971年8月5日生，身份證住址：山東省德州市德城區(qū)天衢西路15號3號樓3單元301號。
20xx年1月—8月期間，趙金鋼以非法占有為目的，由其所經(jīng)營的橋東石德黑馬收貨站（字號名稱：石家莊橋東石德黑馬收貨站；經(jīng)營者姓名：趙金鋼；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營場所：石家莊市橋東區(qū)七四零二院內(nèi)193號；經(jīng)營范圍及方式：收貨點、服務(wù))（簡稱黑馬收貨站）與76名申請人分別簽訂貨運合同，約定由黑馬收貨站負責(zé)運輸76名申請人的`貨物運往山東德州，且約定收貨人提貨時由黑馬收貨站代收貨款，然后由黑馬收貨站支付給76名申請人，運輸費用采用提付
的方式（詳見運單）。76名申請人基于所簽貨運合同，把所托運貨物交付給趙金鋼。然而，趙金鋼在收到收貨人支付的貨款共計636109元人民幣整后（詳見附表2），只向部分申請人返還了151495元人民幣整，其余大部份以種種理由拒付貨款給76名申請人，且占為己有，共計484614元人民幣整。目前，黑馬收貨站已通過20xx年度年檢，但營業(yè)執(zhí)照中注冊經(jīng)營地址“石家莊市橋東區(qū)七四二零院內(nèi)193號”，已經(jīng)不是黑馬收貨站，趙金鋼本人已攜款潛逃，76名申請人的損失已無法追回。
綜上，張金剛以非法占有為目的，與76名申請人簽訂貨物運輸合同，使76名申請人基于所簽貨運合同陷入錯誤認識而交付貨物；在趙金鋼收到收貨人所支付的貨款后，又隱瞞事實真相，編造種種理由，拒付貨款給76名申請人，以達到其非法占有76名申請人的貨款的目的，且數(shù)額巨大，社會危害性嚴重，完全符合《中華人民共和國刑法》第266條關(guān)于詐騙罪的犯罪構(gòu)成。根據(jù)《中華人民共和國刑法》以及《中和人民共和國刑事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法向貴局提出立案申請，請求依法追究趙金鋼的刑事責(zé)任，以保障正常的交易秩序和維護社會穩(wěn)定。
此致
石家莊市公安局橋東分局
申請人：
20xx年9月14日
立案申請書 篇10
申請人：
負責(zé)人：
聯(lián)系電話：
申請事項：
請求貴局依法對 等人涉嫌一案進行刑事立案，依法追究 等人的刑事責(zé)任。
事實與理由:
20 年 月 日晚 點半左右， 等人（以下簡述事實經(jīng)過）。 綜上， 等人 ，其行為完全符合《中華人民共和國刑法》第 條關(guān)于 罪的犯罪構(gòu)成；符合第 條關(guān)于罪的犯罪構(gòu)成；符合第 條關(guān)于 罪的犯罪構(gòu)成；符合第 條關(guān)于 罪的.犯罪構(gòu)成。根據(jù)《中華人民共和國刑法》以及《中和人民共和國刑事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法向貴局提出立案申請，請求依法追究 等人的刑事責(zé)任，以保障我方合法權(quán)益和維護社會穩(wěn)定。
此致
市 區(qū)公安分局
申請人：
年 月 日
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