工傷行政復(fù)議申請書

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，我們會經(jīng)常使用申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編整理的工傷行政復(fù)議申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷行政復(fù)議申請書1

　　申請人：

　　性別：女

　　年齡：歲

　　單位：

　　職業(yè)：

　　住址：X市X區(qū)X小區(qū)120幢35號

　　被申請人：X市勞動和社會保障局

　　地址：

　　X市路X號法定代表人：

　　職務(wù)：

　　申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結(jié)論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行為，向X市人民政府提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至X市X區(qū)X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。XX公司于年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。我認為X市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：

　　一、是王系在X單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證;

　　二、王突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。

　　因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的'救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。

　　勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復(fù)議。

xxx

日期：xx年年xx月xx日

工傷行政復(fù)議申請書2

　　請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負責(zé)人：××，職務(wù)：行長。

　　委托代理人：××,中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。

　　委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。

　　被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負責(zé)人：××，職務(wù)：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號)，向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎�目�?屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

　　××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外�！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)摹！豆�傷保險條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的`三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的�！痢恋氖軅�不屬于這三種情形中的任何一種。

　　綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致

敬禮！　　

××區(qū)人民政府

日期：xx年年xx月xx日

工傷行政復(fù)議申請書3

　　申請人：XXX，女，土家族，XX歲，身份證號：XXXXX。被申請人:XXX縣人事勞動和社會保障局，住所地:XXXX申請人因不服被申請人年負責(zé)人:XX，職務(wù):XX

　　勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向XX人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復(fù)議請求:

　　《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。

　　一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的決定。

　　二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出田明會的受傷屬于工傷的'認定決定。事實與理由:XXX是在上班途中受的傷。申請人在XXXX工作，因工作需要(XXX年X月X日有晚自)，須XX年X月XX日回XXX，乘車至XXXXX，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成XXX受傷。XXX的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，XXXX的受傷符合認定為工傷的條件。綜上所述，XXX的受傷符合認定為工的條件，被申請人的決定

　　沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)，應(yīng)當予以撤銷，請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定，支持申請人的全部復(fù)議請求。此致XXX縣人民政府

申請人:XX

　　20xx年x月x日

工傷行政復(fù)議申請書4

　　申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）

　　被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)

　　申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。

　　復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)?要求）：

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事實和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　�。▌趧颖Ｕ蠌�(fù)議機關(guān)名稱）

　　申請人：________（簽名或蓋章）

　　年 月 日

工傷行政復(fù)議申請書5

　　申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲

　　單位： 職業(yè)：

　　住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號

　　被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局

　　地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：

　　申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

　　認定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。

　　事實及理由：

　　我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

　　XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同　　認定工傷范圍。

　　我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認定因工死亡。

　　王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的.時間，勞動保障局認為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。

　　勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2

　　所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。

　　XXXXX市**

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

　　附：證據(jù)10份。

　　需準備的材料：

　　一、申請復(fù)議書一式3份。

　　二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）

　　1、工傷認定申請書（1份）

　　2、工傷認定結(jié)論通知書（1份）

　　3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）

　　4、診斷書（1份）

　　5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準備）

　　6、證人證言（4份）

　　7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

　　另需準備：

　　申請人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）

工傷行政復(fù)議申請書6

　　申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務(wù)：總經(jīng)理。

　　被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責(zé)人：XXX，職務(wù)：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

　　[20xx]1620號)。

　　事實及理由：

　　XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

　　XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的'核心證據(jù)，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據(jù)嚴重不足，理由如下： 現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷，必須應(yīng)當找電話錄音的證人當面核實證人身份真?zhèn)�、證言證言真?zhèn)�，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概

　　率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機關(guān)應(yīng)當依法撤銷該工傷認定行為。

　　綜上，懇請復(fù)議機關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致

　　XX市**

　　申請人（公章）:XX市XXXX有限公司

　　二0**年六月二十六

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