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交通安全保證書

時間:2025-05-29 13:26:16 保證書 我要投稿

交通安全保證書(集錦15篇)

  在充滿活力,日益開放的今天,接觸并使用保證書的人越來越多,保證書在一定程度上對立誓者形成一種制約和鞭策。寫起保證書來就毫無頭緒?下面是小編精心整理的交通安全保證書,僅供參考,大家一起來看看吧。

交通安全保證書(集錦15篇)

交通安全保證書1

  為了保證社會的和諧與穩(wěn)定,家庭的幸福與安康,XX年“元旦”期間,我保證做到:

  1、樹立首都意識,增強法律觀念。認真學習道路安全法及有關的'法律法規(guī),模范遵守各項有關規(guī)章制度,增強自我保護意識和自我的約束能力。

  2、行車中做到中速行駛,安全禮讓。不尾隨和穿插有警車護衛(wèi)的車隊,不強行超車,不闖紅燈,不酒后駕車,不開帶病車輛上路,確保行車安全。

  3、出行時帶齊有關證件以備查驗,發(fā)生交通違法行為時,虛心接受交通民警的教育與處罰,一旦發(fā)生交通事故,及時撥打122報警并積極搶救傷者。

  4、行人在出行時要注意交通安全,認真遵守交通法規(guī),確保人身安全。

  5、有私家車同志,出行前對車輛進行檢查,確保車輛安全運行。

  6、開車時系好安全帶,并線時打轉(zhuǎn)向燈,行車時注意禮讓行人。

  單 位:××管理處××管理所

  領導簽: 職工簽:

  二○xx年十二月三十日

交通安全保證書2

  為進一步提高自身的交通安全意識,減少道路交通安全事故的發(fā)生,我與班主任老師簽訂交通安全保證書。

  1,認真學習道路交通安全法律法規(guī)和安全常識,強化自身交通法制觀念,積極參加學校組織的交通安全教育活動。

  2,自覺遵守交通法律法規(guī),騎車時靠右行,不并行,不撒把,不飆車,按學校規(guī)定的路線或最安全的路線上下學,放學后按時回家。

  3,不乘坐農(nóng)用車,報廢車,拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的車輛,拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

  4,將在學校學到的.交通安全法律法規(guī)知識傳達給家長,請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監(jiān)督與教育。

  以上各項我保證做到,請老師予以監(jiān)督。

  此致

敬禮!

  保證人:xxx

  20xx年x月x日

交通安全保證書3

  1、穿越馬路,要聽從交通民警的指揮;在遵守交通規(guī)則,做到“綠燈行,紅燈停”。

  2、穿越馬路,要走人行橫道線,穿越馬路時,要走直線,不可迂回穿行。在沒有人行橫道的`路段,應先看左邊,再看右邊,在確認沒有機動車通過時才可以穿越馬路。

  3、不要突然橫穿馬路,特別是馬路對面有熟人、朋友呼喚,或者自己要坐的公共汽車已經(jīng)進站,千萬不能貿(mào)然行事,以免發(fā)生意外。

  4、騎自行車要在非機動車道上靠右邊行駛,不逆行;轉(zhuǎn)彎時不搶行猛拐,要提前減慢速度,看清四周情況,以明確的手勢示意后再轉(zhuǎn)彎。

  5、經(jīng)過交叉路口,要減速慢行,注意來往的行人,車輛;不闖紅燈,遇到紅燈要停車等候,待綠燈亮了再繼續(xù)前行。

  6、騎車時不要雙手撒把,不多人并騎,不互相攀扶,不互相追逐、打鬧。

  7、騎車時不攀扶機動車輛,不載過重的東西,不騎車帶人,不在騎車時戴耳機聽音樂。

  8、乘公共汽車要停穩(wěn)后上下車,在車上要抓好扶手,頭、手等身體部位不能伸出窗外,管好身邊物品,防止扒竊;乘高速汽車要系安全帶;堅決拒絕乘坐無牌、無證、無保險車輛,不乘坐載貨汽車、三輪汽車、拖拉機、農(nóng)用車等非客運車輛,改裝拼裝車輛以及超載車輛。

  學校(章)班主任簽字

  學生家長簽字

  學生簽字

  ____年____月____日

交通安全保證書4

  為了做到遵章駕駛,杜絕交通事故,確保行車安全,營造安全和諧的生產(chǎn)運輸環(huán)境,以實際行動確保20xx年行車安全,我保證做到以下內(nèi)容:

  一、嚴格遵守道路交通管理法規(guī)、規(guī)章,遵守社會公德和城市文明交通“三讓”規(guī)定,不爭道搶行、不闖紅燈、不違反標志、標線。

  二、嚴格遵守公司安全行車、車輛維保管理規(guī)定,認真做好愛車例保等工作,保證所駕駛車輛制動、轉(zhuǎn)向、燈光、滅火器、安全錘等設施合格有效。

  三、嚴禁超速行駛、嚴禁疲勞駕駛、嚴禁帶病車上路、嚴禁危險品上車、嚴禁酒后駕駛、嚴禁違章操作,嚴禁開車時吸煙、閑談、接打手機等違章行為,規(guī)范使用燈光,規(guī)范進出站。

  四、按時參加駕駛員安全會議和教育培訓,認真做好學習筆記,嚴格遵守公司各項安全活動要求。

  五、安全行車、文明駕駛,做到人有問題不上車,車有問題不上路,保障公司安全生產(chǎn)。

  在20xx年安全行車等工作中完全遵守以上要求,如有違反,愿意停班學習,接受處理,造成重大惡劣影響的,接受解除合同的`處罰,并由本人承擔由此造成的一切損失。

  所屬單位:(章)

  保證人:

  車號:

  負責人:

  駕駛員:

  20xx年 月 日

交通安全保證書5

  為了認真貫徹落實《中華人民共和國消防法》,進一點加強消防安全管理工作,建立消防安全管理規(guī)范化的長效機制,促進社會化的消防工作,全面落實消防安全責任制,加強霍城縣文化館對本單位轄區(qū)內(nèi)對外出租店面房消防工作的管理,明確各自的分工,采取有效措施統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)、督促全縣消防安全工作的全面展開,充分發(fā)揮對消防工作的積極能動性,結(jié)合我單位的實際情況,特與承租人簽定本消防安全目標責任書。

  一、各店面房要做好消防安全工作,隨時學習和掌握消防法律知識,消防常識,保證公眾的消防安全。

  二、主動配合公眾消防機構(gòu)定期對承租房進行安全檢查和整改火災隱患。必須將消防工作納入日常經(jīng)營活動中,落實消防工作責任制,加強本店的安全生產(chǎn)和消防安全管理,預防不安全和火災隱患事故的發(fā)生,房屋承租人是消防安全工作的第一責任人。

  三、對公安消防機構(gòu)的執(zhí)法工作給予大力支持。

  四、對不認真履行責任的.承租人,違反以上任一條款的,對承租人給予警告或停業(yè)整頓,管理不利或因其它原因造成本店發(fā)生安全事故的,要照價賠償事故的損失,造成特大火災事故的,要依法從嚴處理。

  縣文化館:

  經(jīng)營場所:

  責任人:

交通安全保證書6

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發(fā)生,我與學校簽訂交通安全保證書.

  1,認真學習道路交通安全相關的法律法規(guī)知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為學生樹立起自覺遵守交通法律法規(guī)的良好形象.

  2,對學生開展經(jīng)常性的交通安全教育,每周利用晨夕會,班會等時間,進行1-2次交通安全方面專項教育或?qū)m棛z查總結(jié),并要采用教學掛圖,黑板報,宣傳欄等形式堅持經(jīng)常地對學生進行交通安全法規(guī)和交通安全常識教育,教育學生文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒絕乘坐農(nóng)用車,報廢車,拖拉機及無牌無證無運營手續(xù)和超載車輛.

  3,利用家長會等有利時機,搞好對學生家長的'交通安全宣傳教育,同時請家長配合做好學生的交通安全教育.

  4,嚴格執(zhí)行路隊值班制度,在學生上學和放學時堅持值勤,疏導交通,監(jiān)督引導學生按交通規(guī)則行走,并做好值班記錄,確保學生交通安全.

  5,做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作,配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作.

  6,及時發(fā)現(xiàn),掌握學生在交通安全方面出現(xiàn)的新情況,新問題,及時向?qū)W校匯報,努力進行整改.做好車輛的摸底排查工作,發(fā)動學生及學生家長向?qū)W校和有關部門進行舉報.

  以上各項我保證做到,請領導進行監(jiān)督.

  學校(章):

  班主任(簽字):

  校長(簽字):

  年 月 日

交通安全保證書7

  生命是寶貴的,人的一生就只有一次生命,我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的.一部分。所以,我要自覺的遵守交通法規(guī)。

  1、認真學習道路交通安全法律法規(guī)和安全常識,強化自身交通法制觀念,積極參加學校組織的交通安全教育活動。

  2、自覺遵守交通法律法規(guī),騎車時靠右行,不并行,不撒把,不飆車,按學校規(guī)定的路線或最安全的路線上下學,放學后按時回家。

  3、過馬路要看清信號燈,紅燈停、綠燈行,要走人行橫道,不得翻越交通護欄。

  4、未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲

  5、不乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的車輛,拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

  6、將在學校學到的交通安全法律法規(guī)知識傳達給家長,請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監(jiān)督與教育。

  以上各項我保證做到,請老師予以監(jiān)督。

  學校(章):

  20xx年xx月xx日

交通安全保證書8

  為確保農(nóng)村用車戶生命財產(chǎn)安全,預防重特大道路交通事故的發(fā)生,用車戶必須遵守以下規(guī)定:

  1、用車戶必須具備駕駛車輛資格、證件齊全。

  2、無牌運營超過報廢年限的車輛一律不得上路行駛。

  3、車輛駕乘人員必須嚴格遵守道路交通規(guī)則。

  4、非正式客運車輛一律禁止搭人載客。

  5、一律禁止把村屯內(nèi)街道做為練習駕駛技術場所。如違反上述規(guī)定而造成意外交通事故,由用車戶承擔一切法律責任。

  臥牛河鄉(xiāng)人民政府

  二0一八年四月十五日

交通安全保證書9

  為確保學生的出行安全,堅決杜絕特大交通安全事故的發(fā)生,增強學生交通文明意識、法制意識、安全意識,特制定《永昌五中學生交通安全保證書》。

  1、穿越馬路,要聽從交通民警的指揮;在遵守交通規(guī)則,做到“綠燈行,紅燈!薄

  2、穿越馬路,要走人行橫道線,穿越馬路時,要走直線,不可迂回穿行.在沒有人行橫道的'路段,應先看左邊,再看右邊,在確認沒有機動車通過時才可以穿越馬路。

  3、不要突然橫穿馬路,特別是馬路對面有熟人、朋友呼喚,或者自己要坐的公共汽車已經(jīng)進站,千萬不能貿(mào)然行事,以免發(fā)生意外。

  4、騎自行車要在非機動車道上靠右邊行駛,不逆行;轉(zhuǎn)彎時不搶行猛拐,要提前減慢速度,看清四周情況,以明確的手勢示意后再轉(zhuǎn)彎。

  5、經(jīng)過交叉路口,要減速慢行,注意來往的行人,車輛;不闖紅燈,遇到紅燈要停車等候,待綠燈亮了再繼續(xù)前行。

  6、騎車時不要雙手撒把,不多人并騎,不互相攀扶,不互相追逐、打鬧。

  7、騎車時不攀扶機動車輛,不載過重的東西,不騎車帶人,不在騎車時戴耳機聽音樂。

  8、乘公共汽車要停穩(wěn)后上下車,在車上要抓好扶手,頭、手等身體部位不能伸出窗外,管好身邊物品,防止扒竊;乘高速汽車要系安全帶;堅決拒絕乘坐無牌、無證、無保險車輛,不乘坐載貨汽車、三輪汽車、拖拉機、農(nóng)用車等非客運車輛,改裝拼裝車輛以及超載車輛。

  保證人:xxx

  日期:20xx年xx月xx日

交通安全保證書10

  上帝是公平的也是吝嗇的,他只賜予每個人一次生命,所以我們必須珍惜。生活中交通安全與我們的關系是非常密切的,它就像我們的朋友。日日夜夜都守在我們的身邊,教育我們,勸戒我們。

  生命是寶貴的,人的一生就只有一次生命,我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的一部分,F(xiàn)在因為交通事故而死于非命的人太多了,難道他們不是死的太冤枉了嗎?現(xiàn)在城市交通繁忙了,像這種悲慘的交通事故在國內(nèi)多如繁星 因為我國交通事故死傷率居世界第一。所以,無論交警在不在場,我們都要自覺的遵守交通法規(guī)。例如:過馬路要看清信號燈,紅燈停、綠燈行,要走人行橫道,不得翻越交通護欄;未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲……我們小學生不僅自己要遵守交通法規(guī),而且發(fā)現(xiàn)有人違反了,應及時地批評、勸阻。

  讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根,讓全世界人民都自覺遵守交通規(guī)則,讓交通事故永遠在我們生活中消失,讓我們的明天充滿鮮花,充滿陽光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友,它將永遠保護著你,帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好少年吧!

  我們是社會未來的接班人,我們能否健康成長,關系到民族的興衰和社會的進步。為了我們的明天,為了國家的明天,我與班主任老師老師簽訂交通安全保證書:

  1、認真學習道路交通安全法律法規(guī)和安全常識,強化自身交通法制觀念,積極參加學校組織的交通安全教育活動。

  2、自覺遵守交通法律法規(guī),騎車時靠右行,不并行,不撒把,不飆車,按學校規(guī)定的路線或最安全的路線上下學,放學后按時回家。

  3、不乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的.車輛,拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任老師及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

  4、將在學校學到的交通安全法律法規(guī)知識傳達給家長,請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監(jiān)督與教育。

  以上各項我保證做到,請老師予以監(jiān)督。

  為了我的自身安全,我保證做到以下幾點:

  1、不到河、灣等有水的地方去晚。

  2、放學路上遵守交通規(guī)則,不爬車、不追車。

  3、不上墻爬屋、不上樹或下井挖鳥。

  4、不玩火、不亂動電器。

  5、不到鐵路邊玩耍。

  6、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,不吃腐爛變質(zhì)的食物。

  7、放學后立即回家,不隨便外出。

  8、嚴格遵守社會的法律法規(guī)和學校的規(guī)章制度。

  9、按學校規(guī)定的時間到校,不遲到,不曠課,不早退。

  10、團結(jié)同學,尊敬師長,認真完成老師布置的作業(yè)。

  11、不把管制刀具、棍棒等與學習無關的物品帶到學校。

  我保證以上面的條款嚴格要求自己,若有違反,承擔一切責任,與學校老師無關。

  家長:

  學生:

  班主任老師:

  xx年。3。16

交通安全保證書11

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發(fā)生,我特與學校簽訂交通安全保證書、

  1、認真學習道路交通安全相關的法律法規(guī)知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為學生樹立起自覺遵守交通法律法規(guī)的良好形象。

  2、對學生開展經(jīng)常性的交通安全教育,每周利用晨夕會,班會等時間,進行1—2次交通安全方面專項教育或?qū)m棛z查總結(jié),并要采用教學掛圖,黑板報等形式堅持經(jīng)常地對學生進行交通安全法規(guī)和交通安全常識教育,教育學生文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒絕乘坐農(nóng)用車,報廢車,拖拉機及無牌、無證、無運營手續(xù)的和超載的車輛。

  3、利用家長會等有利時機,搞好對學生家長的`交通安全宣傳教育,同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

  4、嚴格執(zhí)行路隊值班制度,在學生放學時堅持值勤,疏導交通,監(jiān)督引導學生按交通規(guī)則行走,確保學生交通安全。

  5、做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作,配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作。

  6、及時發(fā)現(xiàn),掌握學生在交通安全方面出現(xiàn)的新情況,新問題,及時向?qū)W校匯報,努力進行整改、做好車輛的摸底排查工作,發(fā)動學生及學生家長向?qū)W校和有關部門進行舉報。

  以上各項我保證做到,請領導進行監(jiān)督。

  XX市xxxxx小學(章)

  20xx年9月xx日

交通安全保證書12

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的.發(fā)生,我特與學校簽訂交通安全保證書:

  1、對學生開展經(jīng)常性的交通安全教育,每周利用晨會、班會等時間,進行1——2次交通安全方面專項教育或?qū)m棛z查總結(jié),活動情況有書面材料備案,接受檢查,并采用教學掛圖、黑板報等形式堅持經(jīng)常性地對學生進行交通安全法規(guī)和交通安全常識教育,教育學生文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒乘農(nóng)用車、報廢車、拖拉機及無牌無證、無運營手續(xù)的和超載超員車輛、

  2、利用家長會等有利時機,搞好對學生家長的交通安全宣傳教育,同時請家長配合做好學生的交通安全教育工作。

  3、做好學生與班級的交通安全保證書簽訂工作,配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽訂工作。

  4、掌握本班所有學生上、下學交通情況及在交通安全方面出現(xiàn)的新情況、新問題,及時向?qū)W校匯報,努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作,發(fā)動學生及家長向?qū)W校和有關部門進行舉報。

  以上各項我保證做到,請領導進行監(jiān)督。

  本保證書一式兩份,學校和班主任各留存一份。

  XXX

  20xx年XX月XX日

交通安全保證書13

  一是公司對因工作需要外出辦事的人員,實行統(tǒng)一派車制度,職工不得駕駛私有機動車辦公事,不允許駕駛公車辦私車,對違反規(guī)定者,發(fā)生交通事故由交通管理部門處理,公司不承擔任何責任;

  二是公司專職駕駛員要認真學習《交通安全法》等法律法規(guī)。堅持出車前、行駛中、收車后的.車輛檢查,不開帶病車,不酒后駕車,不無證駕車,不肇事逃逸,開文明車。自覺遵守單位的交通安全管理和日常管理;

  三是公司根據(jù)職工居住地區(qū)分布情況,配發(fā)了班車,因此,凡職工駕駛車輛、騎摩托車和自行車上下班者,屬個人行為,如發(fā)生交通事故,公司不承擔任何責任;

  四是根據(jù)鉆二質(zhì)安[20xx]4號和鉆二[20xx]1號文《關于轉(zhuǎn)發(fā)“關于禁止一線鉆井職工在隊期間回家的通知”的通知》的文件規(guī)定,鉆井隊職工在隊上班和下班休息期間禁止回家,換班時職工必須統(tǒng)一乘坐公司安排的換班車,禁止駕車、騎摩托車和自車倒班,否則,發(fā)生交通事故公司不承擔任何責任。

  為確保農(nóng)村用車戶生命財產(chǎn)安全,預防重特大道路交通事故的發(fā)生,用車戶必須遵守以下規(guī)定:

  1、用車戶必須具備駕駛車輛資格、證件齊全。

  2、無牌運營超過報廢年限的車輛一律不得上路行駛。

  3、車輛駕乘人員必須嚴格遵守道路交通規(guī)則。

  4、非正式客運車輛一律禁止搭人載客。

  5、一律禁止把村屯內(nèi)街道做為練習駕駛技術場所。

  如違反上述規(guī)定而造成意外交通事故,由用車戶承擔一切法律責任。

xx鄉(xiāng)人民政府

  20xx年x月xx日

交通安全保證書14

  為認真貫切落實市委、市政府和市教體局提出創(chuàng)建“平安xx”的工作要求,推動平安校園創(chuàng)建工作深入開展,努力營造安全、穩(wěn)定、和諧的育人環(huán)境。xxx(中)小學與學生、家長簽訂交通安全保證書,具體內(nèi)容如下:

  一、家長要認真教育孩子,自覺遵守交通法規(guī),養(yǎng)成良好的行為習慣.不在公路上踢球、游玩、戲鬧。上學、放學要戴好安全帽,放學必須站好路隊,中途不準散隊、購物、串門、并排走,時時處處注意交通安全。

  二、教育孩子乘車時要遵守秩序,注意乘車安全。

  三、家長作為孩子的第一監(jiān)護人,必須保證孩子不乘坐無標識、無證、無牌或不合手續(xù)的報廢車、農(nóng)用車及個別家長私自組織的無運營手續(xù)的違規(guī)車輛。否則發(fā)生問題,后果自負。

  四、家長要教育孩子文明乘車,不擁擠,不搶座,不打架,自覺遵守乘車紀律,確保乘車期間的人身安全。

  五、現(xiàn)在個別接送學生的車輛超員嚴重,家長要確保自己的孩子不乘坐超員的車輛。否則由此引發(fā)的各種問題,后果由家長自負。

  六、乘車的學生,家長要監(jiān)督孩子在規(guī)定的'時間內(nèi)到指定的地點等車、坐車。不得提前出門,更不得在大街上跑鬧,擾亂周邊居民的正常生活。

  七、家長要督促孩子準時上學,學生不能乘車,但有條件的家長可親自接送,學校嚴禁學生獨自騎自行車上學。如果家長違背學校規(guī)定,縱容學生違紀、獨自騎自行車上學,那么發(fā)生的一切問題均有家長負責。

  八、家長有權(quán)監(jiān)督司機,使其駕車時不飲酒、不違章、不超員,并按時給車輛消毒,保證為學生創(chuàng)設一個安全、良好的乘車環(huán)境,消除一切不安全因素,對違紀的司機,家長有權(quán)向有關部門和單位舉報。

  xx年級xx班

  學生(簽字):

  家長(簽字):

  xx市xxx(中)小學(章)

  20xx年xx月xx日

交通安全保證書15

  安全無小事,交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們,交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性,保障每一位同學的生命安全,保障學生上學、放學路上的交通安全,河西學校開展自覺遵守交通規(guī)則、文明出行的保證活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下保證:

  家長保證:

  1、對孩子履行監(jiān)護人的義務,保障孩子在校外的交通安全。

  2、配合學校加強對孩子的交通安全教育,提高子女的交通安全意識。

  3、加強對孩子交通安全管理,發(fā)現(xiàn)孩子的.不良交通行為及時教育和糾正。

  4、密切與學校溝通共同教育管理學生。

  學生保證:

  1、認真學習交通安全知識,遵守交通法規(guī),提高自己的安全意識和防護自救能力。

  2、在道路上行走做到:走路靠右行,不違章過馬路,“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。

  3、嚴格遵守“五不”原則:不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛的車輛。

  6、嚴格執(zhí)行學校、家長的交通安全教育。

  保證人:xxx

  學生(簽名):xxx

  班級:xxx

  年級xxx

  家長(簽名):xxx

  20xx年xx月xx日

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