關(guān)于醫(yī)療合作協(xié)議書三篇
在當(dāng)今社會(huì)生活中,很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書,簽訂協(xié)議書可解決或預(yù)防不必要的糾紛。協(xié)議書到底怎么寫才合適呢?下面是小編為大家整理的醫(yī)療合作協(xié)議書3篇,歡迎大家分享。
醫(yī)療合作協(xié)議書 篇1
本協(xié)議于____年____月____日由下列兩方簽訂:
___ 集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“集團(tuán)公司”)
地址:
法定代表人: ___ 股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“股份公司”)地址:
法定代表人:
第一章 總則
第一條 簽訂本協(xié)議的目的,在于確立股份公司成立后集團(tuán)公司和股份公司經(jīng)濟(jì)往來(lái)的基本原則,使雙方關(guān)系有一個(gè)總的規(guī)范依據(jù),也在于向社會(huì)公眾和廣大股東披露集團(tuán)公司和股份公司之間的關(guān)聯(lián)交易情況,使股份公司的運(yùn)作盡快規(guī)范化。
第二條 由于集團(tuán)公司是股份公司的主要發(fā)起人,擁有生產(chǎn)、生活服務(wù)系統(tǒng)和設(shè)施;股份公司具有技術(shù)和管理等方面的優(yōu)勢(shì)。本協(xié)議雙方一致認(rèn)為,雙方仍有繼續(xù)維護(hù)集團(tuán)公司和股份公司在歷史上形成了各方面的交易和服務(wù)關(guān)系的客觀需要。
第三條 本協(xié)議所稱之交易和服務(wù)項(xiàng)目,指第二章中所列舉的項(xiàng)目和集團(tuán)公司與股份公司歷史上形成交易和服務(wù)關(guān)系的其他項(xiàng)目。
第四條 雙方應(yīng)依照中華人民共和國(guó)《民法通則》、《合同法》所規(guī)定的平等自愿、互惠互利、誠(chéng)實(shí)守信的原則處理彼此間的關(guān)系。
第五條 在本協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的基礎(chǔ)上,雙方可就同類交易或服務(wù)事項(xiàng)簽訂單項(xiàng)協(xié)議書,在必要時(shí),也可就某一項(xiàng)交易或服務(wù)事項(xiàng)的某一次、某一筆或某一時(shí)期的具體事項(xiàng)簽訂具體的、內(nèi)容較為詳細(xì)的一次性具體合同。具體合同以單項(xiàng)協(xié)議書和一攬子協(xié)議書為依據(jù),單項(xiàng)協(xié)議書以一攬子協(xié)議書為依據(jù)。
單項(xiàng)協(xié)議書和具體合同的簽定不應(yīng)違背有關(guān)法律、法規(guī)和雙方各自公司章程的規(guī)定,需要由有關(guān)部門批準(zhǔn)的,應(yīng)報(bào)批準(zhǔn)后才生效。
第六條 供方供應(yīng)給需方的交易的或提供給需方的服務(wù),在數(shù)量上和質(zhì)量上要符合雙方協(xié)議書或合同的規(guī)定,對(duì)不符合規(guī)定的,應(yīng)按需方的要求,數(shù)量不足予以補(bǔ)足,質(zhì)量不符應(yīng)視不同情況予以修理、更換、重做、重新提供、退貨,造成需方損失的,供方應(yīng)予以賠償。
第七條 雙方交易和服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):如雙方未明確予以規(guī)定,應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;如無(wú)國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的,應(yīng)按行業(yè)一般標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;無(wú)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的,按當(dāng)?shù)匾话銟?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第八條 雙方交易和服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn):雙方可在合法和合理的原則基礎(chǔ)上,協(xié)商確定價(jià)格。如雙方未明確規(guī)定價(jià)格,應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:如無(wú)國(guó)家價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)按當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第九條 交易和服務(wù)費(fèi)用的支付,視不同情況,一般應(yīng)采取月末、季末或年末結(jié)算一次的方法,一些特別的項(xiàng)目,也可以即時(shí)結(jié)清。
第十條 雙方在交易和服務(wù)方面所形成關(guān)系的期限,原則上是長(zhǎng)期的,至少為十年。
但在下列情況下,前款期限可以減少或提前終止:
1.經(jīng)雙方另行協(xié)商同意;
2.因個(gè)別項(xiàng)目的社會(huì)公認(rèn)的特殊性而必須減少或提前終止;
3.由于不可抗力致使全部義務(wù)不能履行而予以終止;
4.由于一方的絕大部分的項(xiàng)目義務(wù)沒(méi)有履行;
5.其他法定的減少和提前終止合同期限的事由出現(xiàn)。
前款所規(guī)定的單方減少或提前終止整個(gè)協(xié)議或部分條款,應(yīng)由有權(quán)單方減少或提前終止的一方向?qū)Ψ教崆叭齻(gè)月發(fā)出通知,否則因此造成對(duì)方的損失應(yīng)予賠償。
第十一條 本協(xié)議,應(yīng)依據(jù)《民法通則》、《合同法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定加以解釋。
第十二條 本協(xié)議由雙方蓋章生效,一式____份,協(xié)議雙方各執(zhí)一份,其余____份報(bào)送有關(guān)主管部門備案。
第二章 交易與服務(wù)項(xiàng)目
第十三條 房屋租賃
1.房屋租賃指集團(tuán)公司應(yīng)股份公司所需,將辦公及其他用途的房屋租賃給股份公司使用。
2.集團(tuán)公司應(yīng)及時(shí)提供符合使用用途一般條件的房屋給股份公司,并負(fù)責(zé)維修。
3.集團(tuán)公司應(yīng)保證提供房屋的水電供應(yīng)。
4.股份公司應(yīng)保證按房屋用途合理地使用房屋,對(duì)非正常的損壞應(yīng)予賠償。第十四條 水、電供應(yīng)
1.水、電供應(yīng)是指集團(tuán)公司的水電供應(yīng)單位向股份公司提供工作、生產(chǎn)和生活的用水用電。
2.集團(tuán)公司保證按時(shí)、按質(zhì)、按量供應(yīng)水電,以保證股份公司的正常工作和生產(chǎn)需要以及股份公司職工的正常生活需要。
3.股份公司的用水用電應(yīng)按國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定和集團(tuán)公司的要求,合理地使用水電。
4.集團(tuán)公司應(yīng)對(duì)與此項(xiàng)供水供電有關(guān)的水電設(shè)施進(jìn)行維修,維修費(fèi)用另行支付。
第十五條 電話通訊服務(wù)
1.電話通訊服務(wù)指集團(tuán)公司通訊工程公司向股份公司提供的電話、傳真、電傳、電訊設(shè)備的安裝和維修等服務(wù)。
2.集團(tuán)公司保證提供的電話、傳真、電傳、電訊設(shè)備的安裝和維修等服務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確,態(tài)度熱情周到。
3.股份公司保證在接受服務(wù)和使用電訊設(shè)施時(shí),主動(dòng)配合,合理使用。第十六條 交通運(yùn)輸服務(wù)
1.交通運(yùn)輸服務(wù)指集團(tuán)公司以其汽車、船舶和其他運(yùn)輸工具和股份公司提供服務(wù),以滿足股份公司生產(chǎn)需要。
2.集團(tuán)公司保證服務(wù)熱情、周到,優(yōu)先安排并按時(shí)、按量提供有關(guān)運(yùn)輸工具和司機(jī)人員。
3.股份公司保證將用車和運(yùn)輸計(jì)劃提前通知集團(tuán)公司,但臨時(shí)用車和特殊情況可隨時(shí)要求集團(tuán)公司提供服務(wù)。
4.股份公司保證合理使用車輛等運(yùn)輸工具,造成不合理的損害應(yīng)予以賠償。第十七條 醫(yī)療后勤服務(wù)
1.醫(yī)療服務(wù)指集團(tuán)公司以其擁有的醫(yī)院、診所等醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員以及幼兒園、食堂向股份公司的職工和家屬提供醫(yī)療保健服務(wù)。
2.集團(tuán)公司保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.集團(tuán)公司保證根據(jù)股份公司要求,提供條件對(duì)股份公司的職工進(jìn)行身體檢查。
第十八條 科研服務(wù)
1.施工科研服務(wù)指股份公司以其擁有的施工科研設(shè)備、科研成果和科技人員,向集團(tuán)公司的有關(guān)單位提供服務(wù),以保證集團(tuán)公司工作和生產(chǎn)的需要。
2.股份公司應(yīng)按照集團(tuán)公司的合理要求提供服務(wù)并保證科研設(shè)備和科研成果的先進(jìn)性和實(shí)用性。
3.集團(tuán)公司保證對(duì)股份公司提供的科研信息和科研成果做好保密工作,不得外傳和轉(zhuǎn)讓給第三方,但已由股份公司獲得代價(jià)而轉(zhuǎn)讓給集團(tuán)公司者除外,集團(tuán)公司保證合理使用且不轉(zhuǎn)讓股份公司提供的科研設(shè)備,對(duì)不合理的損壞予以賠償。
第十九條 生效
本協(xié)議經(jīng)集團(tuán)公司與股份公司蓋章后生效。
第二十條 其他
本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。
本協(xié)議未盡事宜,雙方應(yīng)另行協(xié)商。
甲方:___集團(tuán)有限公司(公章)
授權(quán)代表:(簽字)________________
乙方:___股份有限公司
授權(quán)代表:(簽字)_______________
醫(yī)療合作協(xié)議書 篇2
甲方:東沙鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院
乙方:舟山市東沙橫街漁市旅游開(kāi)發(fā)有限公司
為保障游客人身安全,及時(shí)應(yīng)付旅游過(guò)程中發(fā)生的意外突發(fā)事件,為使傷者能得到迅速,及時(shí)和有效的治療和康復(fù)、經(jīng)友好協(xié)商,甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議:
一、甲方責(zé)任與義務(wù):
甲方為東沙鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院,甲方視乙方為友好協(xié)作單位、甲方承諾給乙方以下方面的優(yōu)惠政策
1、對(duì)乙方受傷工友施行三免三優(yōu)先制度:
三免:免掛號(hào)費(fèi)、免工本費(fèi)、免住院押金。
三優(yōu)先:優(yōu)先就診,優(yōu)先住院,優(yōu)先治療
2、對(duì)于需住院病人、甲方及時(shí)收住入院,盡一切可能救治病人生命,住院費(fèi)用可暫不交納,由出院一次性結(jié)清。
3、乙方送來(lái)病人甲方需及時(shí)搶救,視病人情況做各項(xiàng)檢查項(xiàng)目。
4、如乙方事后未及時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用,甲方有義務(wù)把乙方患者治療的有關(guān)情況通知乙方。
5、甲方可免費(fèi)為乙方提供工傷事故和醫(yī)療健康方面的咨詢,如乙方需要、甲方可派專業(yè)人士為乙方做免費(fèi)宣教。
6、乙方員工在甲方就診可享受甲方開(kāi)展的各種活動(dòng)的優(yōu)惠。
7、乙方部門以上領(lǐng)導(dǎo)到甲方就診給予全程陪護(hù)服務(wù)。
8,甲方的治療費(fèi)用,藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須與國(guó)家衛(wèi)生部,深圳市醫(yī)療有關(guān)規(guī)定的`收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相吻合。
9、如遇到疑難或危重病員甲方解決不了的需送上級(jí)醫(yī)院診療,甲方只提供救護(hù)車護(hù)送服務(wù),上送的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。
10、急救電話工傷病人免費(fèi)派車
二、乙方責(zé)任和義務(wù)
1、乙方負(fù)責(zé)人或聯(lián)系方式有變動(dòng)時(shí),應(yīng)提前通知甲方。
2、乙方負(fù)責(zé)人有義務(wù)將甲方對(duì)其所實(shí)行的優(yōu)惠政策向其職工傳達(dá)。以此可增加對(duì)員工福利的體現(xiàn)。
3、乙方職工到甲方就診時(shí)須出示有效證件,方能獲得相應(yīng)的優(yōu)惠政策。
4、乙方需在住院傷員住院時(shí)須填寫好并帶上《病人就診記帳單》交到門診收費(fèi)處,出院時(shí)及時(shí)交納,結(jié)清該住院傷員的全部醫(yī)療費(fèi)用。
5、乙方住院傷員和陪護(hù)人員在住院期間,必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度。
6、乙方作為社會(huì)監(jiān)督員,應(yīng)積極協(xié)助監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量等各項(xiàng)工作,并及時(shí)的提出合理建議。
7、乙方確定醫(yī)療陪同人員時(shí),陪診時(shí)出示有效證件。
8、如有特殊情況,甲乙雙方有權(quán)隨時(shí)終止協(xié)議,但必須提前一個(gè)月通知對(duì)方。
三、雙方如有違反此協(xié)議,違約方應(yīng)對(duì)違約給對(duì)方造成的損失給予賠償。
四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方可另立友好協(xié)商解決。以互助互利為原則,達(dá)成共識(shí)。
五、本協(xié)議有效期一年,雙方簽定之日起生效。
甲方代理:公章:
年日月
乙方代理:公章:
年月日
醫(yī)療合作協(xié)議書 篇3
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方友好協(xié)商,甲、乙雙方共同組建漢正街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科診療中心(以下簡(jiǎn)稱婦科診療中心)由乙方負(fù)責(zé)管理與運(yùn)營(yíng),甲、乙雙方就合作事宜達(dá)成如下意向:
一、合作目標(biāo)
根據(jù)雙方的實(shí)際情況及需求,本合作協(xié)議將采取目標(biāo)責(zé)任制管理模式,乙方協(xié)助甲方進(jìn)行科室管理,負(fù)責(zé)婦科診療中心部分醫(yī)務(wù)人員崗前及在崗培訓(xùn),承擔(dān)追加的醫(yī)療設(shè)備投入、市場(chǎng)營(yíng)銷推廣、企劃宣傳費(fèi)用及合作后的裝修經(jīng)費(fèi)。甲方負(fù)責(zé)醫(yī)療的控制管理。通過(guò)雙方共同努力逐步將醫(yī)院婦科建成漢正街地區(qū)具備良好品牌及實(shí)力的婦科診療中心;
二、合作范圍:婦科門診、計(jì)劃生育門診、醫(yī)學(xué)影像科
三、投資方式與資金來(lái)源
在現(xiàn)在婦科門診,醫(yī)學(xué)影像及計(jì)劃生育科的基礎(chǔ)上,由乙方投資拓展醫(yī)療業(yè)務(wù),改造裝修現(xiàn)有科室及增建簡(jiǎn)易病房擴(kuò)大收容;產(chǎn)生更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。以上所需資金由乙方出資投入,預(yù)算約為萬(wàn)元,其中設(shè)備投入萬(wàn)元,其他萬(wàn)元,由月經(jīng)婦科診療中心進(jìn)行返回。
四、甲方責(zé)任和義務(wù):
(一)甲方提供醫(yī)院二樓現(xiàn)有婦科診室、計(jì)劃生育科、手術(shù)室、觀察室、心超室及四間房和婦科診療中心所需,水、電取暖設(shè)備等。甲方所需的醫(yī)療、技術(shù)、輔診、財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤及行政科室,應(yīng)向婦科診療中心提供完善的管理服務(wù)。
(二)根據(jù)婦科診療中心工作需要,被聘用的非甲方醫(yī)務(wù)人員由婦科診療中心發(fā)放工資、獎(jiǎng)金;被聘用的甲方醫(yī)務(wù)人員由婦科診療中心發(fā)方獎(jiǎng)金,工資、人事關(guān)系仍由甲方負(fù)責(zé)。
(三)甲方負(fù)責(zé)辦理物價(jià)申請(qǐng),經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)責(zé),征得甲方同意后,乙方可在院內(nèi)制作宣傳欄、標(biāo)牌以及印制專科宣傳資料并對(duì)外宣傳。
(四)甲、乙雙方必須共同保證管理經(jīng)營(yíng)的婦科診療中心的獨(dú)立性,除婦科診療中心以外其他科室不得以任何形式接診婦科診療中心診療范圍內(nèi)病源(婦科常見(jiàn)疾病、炎癥類、手術(shù)類等)。甲方在一樓處提供宣傳位,為二樓婦科診療中心進(jìn)行行醫(yī)指向及宣傳。
(五)甲方對(duì)婦科診療中心的醫(yī)療新技術(shù)、管理模式,經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況等嚴(yán)格保密。
二、乙方的責(zé)任和義務(wù)
(一)乙方根據(jù)實(shí)際所需投資購(gòu)買婦科診療中心所需的醫(yī)療設(shè)備,并負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維修、保養(yǎng)。
(二)征得甲方同意后,乙方可對(duì)婦科診療中心門診、病房及可以使用的閑置房屋進(jìn)行裝修、改造。
(三)乙方根據(jù)業(yè)務(wù)需要,開(kāi)拓市場(chǎng)、制訂對(duì)外宣傳計(jì)劃,所需費(fèi)用由乙方承擔(dān),宣傳材料需經(jīng)甲方機(jī)關(guān)審定同意。
(四)乙方負(fù)責(zé)聘請(qǐng)具有高級(jí)生業(yè)技術(shù)或知名專家與甲方專家共同組成婦科診療中心高級(jí)顧問(wèn)組,負(fù)責(zé)專家門診,確保婦科診療中心的診斷、治療質(zhì)量的不斷提高和保障醫(yī)療安全。
(五)中心醫(yī)、技、護(hù)等人員若短缺,由婦科診療中心招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎(jiǎng)金等費(fèi)用由婦科診療中心承擔(dān)。所需醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格,并向甲方提供身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱證的復(fù)印件等材料,由甲方醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審核并備案。如現(xiàn)有職工不服從婦科診療中心管理,報(bào)醫(yī)院黨委研究由醫(yī)院另行安排工作。
(六)婦科診療中心若發(fā)生醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。由乙方出面按醫(yī)院的相關(guān)程序進(jìn)行調(diào)解和處理,并征得甲方同意,所造成的經(jīng)濟(jì)損失列入婦科診療中心成本。
(七)乙方在管理婦科診療中心期間,所有收入必須經(jīng)過(guò)甲方收費(fèi)系統(tǒng)收入婦科診療中心,乙方不得以婦科診療中心或其他形式進(jìn)行私自收費(fèi)。
財(cái)務(wù)管理及經(jīng)濟(jì)分配原則
一、本合作協(xié)議期限為年,婦科診療中心藥品收入歸甲方所有,其他收入雙方按經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)進(jìn)行效益分配。
1、甲方在婦科診療中心收入中(藥品收入除外)每月劃撥1。1萬(wàn)元作為甲方的收入;
2、婦科診療中心如果實(shí)際月?tīng)I(yíng)收高于3。5萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月?tīng)I(yíng)收,超出部分按10%計(jì)提給甲方作為上繳利潤(rùn);
3、婦科診療中心如果實(shí)際月?tīng)I(yíng)收高于10萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月?tīng)I(yíng)收,超出部分按12%計(jì)提給醫(yī)院作為上繳利潤(rùn);
4、婦科診療中心如果實(shí)際月?tīng)I(yíng)收高于20萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月?tīng)I(yíng)收,超出部分按15%計(jì)提給醫(yī)院作為上繳利潤(rùn);
二、根據(jù)有關(guān)規(guī)定,收費(fèi)全部由甲方統(tǒng)一進(jìn)行,婦科診療中心不得另行收費(fèi)。
婦科診療中心的耗材成本費(fèi)用,由乙方承擔(dān)并由乙方自行采購(gòu)并計(jì)入婦科診療中心成本支出中。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度,做到收支帳目清晰。雙方帳目實(shí)行日清月結(jié),每月1日-5日結(jié)算(節(jié)假日順延),并匯入雙方指定帳號(hào)或以現(xiàn)金形式結(jié)算。分成比例,從項(xiàng)目合作開(kāi)始即日起計(jì)算。
三、婦科診療中心的收入包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、處置費(fèi)、觀察費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及住院費(fèi)等為中心的收益。
合同期限:本合同期限為年,自20年月日至20年月日,本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。
其他:
一、甲、乙方雙方合作期間,均應(yīng)認(rèn)真履行合同規(guī)定的雙方責(zé)任和義務(wù),本著求大同,存小異和互諒互讓的原則,盡力維護(hù)病人和甲、乙雙方權(quán)益,確保合作順利進(jìn)行。甲、乙雙方如違反合同,守約方有權(quán)要求解除合同。
二、由于合作一方不履行合同規(guī)定的義務(wù),或嚴(yán)重違反合同規(guī)定,或應(yīng)政策原因等造成中心無(wú)法經(jīng)營(yíng),守約方有權(quán)終止本合同,并要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止合同,應(yīng)賠償乙方投入的所有的中心設(shè)備、藥品、耗材和房屋裝修改造費(fèi)用以及大樓的建設(shè)費(fèi)用等的即時(shí)作價(jià)款,乙方終止合同,乙方投資的所有設(shè)備及裝修改造等歸甲方所有)。
三、合同到期后,如甲方有意繼續(xù)合作,在乙方提出申請(qǐng),并附評(píng)估報(bào)告,績(jī)效說(shuō)明等時(shí),乙方享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。
四、合作期滿后,中心設(shè)備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材等)。
五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)等)終止合同,可免除相關(guān)責(zé)任(修建大樓的善后處置事宜以甲乙雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn))。
六、本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協(xié)商解決。本合同及附件經(jīng)雙方簽字、蓋章后具有同等的法律效力。
七、本合同簽字后,雙方合作依此合同書各條款實(shí)施。本合同修改、變更、補(bǔ)充條款等,經(jīng)雙方簽章后具有同等的法律效力。
協(xié)議人:
日期:XX年XX月XX日
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