關(guān)于調(diào)解的協(xié)議書范文
甲方:(肇事方) 身份證號碼: 乙方:(受害方) 身份證號碼: 丙方(調(diào)解方或見證方)
一、交通事故基本情況
。ㄒ唬┦鹿矢艣r及責(zé)任認(rèn)定
。ǘ┍敬问鹿试斐扇藗麚p失和財產(chǎn)損失費(fèi)用如下:
人傷損失:
財產(chǎn)損失:
上述費(fèi)用共計 元。
二、雙方協(xié)商情況
雙方協(xié)商的依據(jù)為:《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。經(jīng)長安責(zé)任保險股份有限公司濟(jì)南中心支公司 主持調(diào)解,各方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議:
。ㄒ唬┮曳揭虮敬问鹿十a(chǎn)生的費(fèi)用,甲方自愿賠償乙方共計元,該款項履行后,甲方自愿按長安責(zé)任保險股份有限公司 濟(jì)南中心支公司核定后費(fèi)用共計 元,支付到甲方賬戶,賬號: 開戶行 。
。ǘ└鞣疆(dāng)事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自愿放棄賠償,對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。
三、履行協(xié)議的方式、地點、期限:
。ㄒ唬、以上損害賠償金由甲方現(xiàn)場一次性向乙方支付 元(大寫: )。
。ǘ、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當(dāng)向甲方出具一次性損害賠償金總額 元的收條,乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于丙方處。
四、法律效力與違約責(zé)任
。ㄒ唬⒁曳綉(yīng)配合甲方提供其保險公司必需的.理賠材料,如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導(dǎo)致實際賠款減少或?qū)е虏荒馨磿r拿到賠款的情況由乙方自行負(fù)責(zé)。
。ǘ、乙方同意就此次交通事故做一次性結(jié)案,雙方按此協(xié)議履行完畢后,此案就此了結(jié)。
(三)、乙方自愿放棄其他索賠權(quán)利及相關(guān)訴權(quán),如以后就該次交通事故賠償再產(chǎn)生任何后續(xù)費(fèi)用均與甲方無涉,由乙方自行負(fù)擔(dān)。
。ㄋ模⒈緟f(xié)議書一經(jīng)雙方簽字或蓋章后即具有法律效力。
五、其他事項:
。ㄒ唬、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章(按手印)之日起生效。
。ǘ、本協(xié)議共三頁,一式三份,當(dāng)事人各持一份,調(diào)解人持一份,三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字蓋章(手印): 聯(lián)系電話: 乙方簽字蓋章(手印): 聯(lián)系電話: 丙方簽字蓋章:
濟(jì)南中心支公司理賠經(jīng)理:
日期:
道路交通事故損害賠償憑證
今收到 因 賠付的
損害賠償費(fèi)共計人民幣 (大寫) 元。
收款人簽名按手。
付款人簽名按手。
主持調(diào)解人:
年 月 日
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