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醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書的格式

　　申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書的格式

　　被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

　　此致

　　甘肅××縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：×××

　　××年××月××日

　　附：證據(jù)材料____。

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