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呼吸機相關性肺炎預防控制措施
1、如無禁忌證，應將床頭抬高30~45°，使病人處于半臥位，以減少胃內容物的返流和誤吸。
2、對存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、長期臥床等），應保持口腔清潔衛(wèi)生，給予口腔護理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～8小時1次，減少口腔細菌定植。
3、鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動。
4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通暢。
5、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；如需氣管插管，應選擇經口插管；若必須經鼻插管，插管時間應小于1周。
6、吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生。
7、呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1~2次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。
8、每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數。
9、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸機外殼、按鈕、面板1次，遇污染時隨時清潔消毒。耐高溫的物品送供應室進行清洗消毒滅菌，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，選擇高水平消毒方法，使用有效氯500~2000mg/L的消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水沖洗、晾干，密閉保存?zhèn)溆�。不必對呼吸機的內部進行常規(guī)消毒。
10、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預防呼吸相相關性肺炎。
11、有關預防措施對全體醫(yī)務人員定期進行教育培訓。
呼吸機相關性肺炎預防控制措施 [篇2]
呼吸機相關性肺炎（ventilator associatedpneumonia，vap）指開始機械通氣48h后出現的肺實質感染，是病人在氣管插管時不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細菌性肺炎。根據患病人群不同，vap的患病率為6%～52%，病死率可達50%，其本身治療困難，也使原發(fā)病的治療及護理更加復雜化。加強該病的預防和護理，可能是控制該病流行，降低病病死的最重要的措施。
1流行病學
國外報道vap發(fā)病率達9%～68%，病死率高達50%～69%，國內解放軍304醫(yī)院調查表明，醫(yī)院臨床科室vap的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.05%。
在接受機械通氣的icu患者中，肺炎的患病率明顯升高，約為未行機械通氣支持患者的3～21倍。fagon等對567例機械通氣患者應用保護性毛刷診斷肺炎，發(fā)現醫(yī)院獲得性肺炎患病率為9%。統(tǒng)計學分析表明，進行機械通氣第10天肺炎累積患病率為6.5%，第20天時為19%，因此在整個機械通氣過程中，肺炎危險性平均每天增加1%。不同醫(yī)院中vap的病死率為24%～76%。在接受機械通氣的icu患者中，一旦出現肺炎，病死率可增加2～10倍。
2 發(fā)病機制
發(fā)生下呼吸道感染必須具備下列條件之一：患者的防御功能發(fā)生障礙，有足夠數量的致病菌到達患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機制，或者出現很強的致病菌。
vap的主要發(fā)病機制包括：vap為醫(yī)院獲得性感染�？谘什课⑸锏恼`吸；直接吸入含有細菌的微粒；遠處感染灶的血行播散；致病菌穿透肺組織，或從鄰近部位經膈肌或胸壁傳播（罕見）；胃腸道移位（尚有疑問）。研究顯示，口咽部或胃受污染分泌物的誤吸是最重要的致病因素。vap細菌感染的主要因素有以下幾方面：（1）口腔、咽部定植細菌的吸入，對34例入icu第1天、第3天后的病人進行常規(guī)口咽部定植細菌培養(yǎng)，發(fā)現細菌定植比例隨時間的延長明顯增加，第4天可達40%。（2）呼吸機回路霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進入終末細支氣管和肺泡。污染的來源包括氧氣、病室的空氣、操作者的手、儲水罐添加水、呼吸機連接管冷凝水反流而引起。據報道，呼吸機冷凝水平均細菌濃度達2×105cfu/ml，其中67%為革蘭陰性桿菌。而且接病人端螺紋等也有嚴重革蘭陰性菌污染。（3）氣管插管或切開損害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易從口咽部下行呼吸道，使機械通氣并發(fā)下呼吸道感染增加。機械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產生的分泌物有利于細菌的生長繁殖�？谘什颗c下呼吸道的自然屏障直接受到破壞，口咽部分泌物經氣管內壁和導管氣囊之間的間隙進入下呼吸道。同時胃腸內細菌通過嘔吐和誤吸逆行進入下呼吸道，引起細菌的定植和感染。（4）無菌操作不嚴，氣管內吸痰操作不當，吸痰除因操作者把細菌經過手、導管帶入外，還因操作不當使氣管黏膜損傷而使細菌侵入。（5）icu是一個特殊的環(huán)境，危重病人集中，基礎疾病嚴重，空間相對比較小，其發(fā)生感染的機會比普通病房高2～10倍，而耐藥菌的耐藥程度嚴重，如mrsa等耐藥菌僅見于icu。（6）長期使用廣譜高效抗生素�？股厥且鹂谘什烤菏д{，病原菌（特別是革蘭陰性桿菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。
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3 預防措施
3.1 切斷外源性傳播途徑
一個世紀前推行的消毒和無菌技術曾有效地預防醫(yī)院內感染的發(fā)生。近年來各類抗生素，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內感染發(fā)生率（包括vap）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術而致易患性增加）外，亦與醫(yī)務人員對消毒隔離、無菌技術的忽視不無關系。所以醫(yī)務人員應強化無菌意識，特別注意以下幾點。
3.1.1 洗手
醫(yī)護人員的手是傳播vap病原菌的重要途徑。調查發(fā)現不少醫(yī)護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起vap。
3.1.2 共用器械的消毒滅菌
污染的器械如呼吸機、纖支鏡、霧化器等是vap發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%，部分與纖支鏡消毒不徹底有關。呼吸機管道的污染是vap病原體的重要來源。這主要是醫(yī)務人員在常規(guī)更換呼吸機管道時，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務人員的病原體。傳統(tǒng)方法是每24h更換1次管道。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（hicpac）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機會。目前認為呼吸機管道以2～7天更換1次為宜。呼吸機霧化器及氧化濕化瓶的污染也是vap發(fā)病的一個重要感染源。呼吸機濕化器是應用熱濕化原理，溫度應在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構使用的濕化器溫度常偏低。一般應保持在45℃～50℃之間為宜。濕化器和波紋管、濕化水每日至少徹底更換1次。
3.1.3 患者及病原體攜帶者的隔離
呼吸道合胞病毒（rsv）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務人員，并較難控制。對該病毒感染患者應采取隔離措施，即便無條件也應給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內病毒性肺炎的流行。
3.1.4 病室管理
由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將病人安置在單人監(jiān)護病房，醫(yī)護人員進入病房應衣帽穿戴整齊；嚴格控制探視，必要時家屬應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；病房定時開窗通風，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。因為潮濕是各種細菌孳生的良好環(huán)境。醫(yī)院環(huán)境，特別是重癥監(jiān)護室均應保持干爽，監(jiān)護室內不應設洗手池、放置鮮花和存放拖把等物。
3.2 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
3.2.1 氣道管理
上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分，能保護氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預防肺部感染的生理保障作用。正常時鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用。機械通氣時，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進入氣管，加上機械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。如果濕化不足，呼吸道黏膜干燥，纖毛運動減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，均易發(fā)生vap。具體措施：（1）痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度，同時還須觀察口腔內有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：加強氣道濕化是預防vap發(fā)生的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數量、間隔時間等影響，采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h氣道內直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時間。恒溫濕化器是呼吸機的重要組成部分，加以溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對濕度達到維持纖毛活動的生理要求，預防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。霧化器是利用射流的原理，以壓縮氣源作動力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5μm，容易沉淀到呼吸道壁，不易進入下肺單位；而濕化器產生的水蒸氣以分子結構存在于氣體中。霧化器容易讓病人吸入過量的水分，而濕化器則不會。恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補濕化的不足。臨床實驗結果表明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動力霧化吸入，其氣道分泌物的量適中，且分泌物黏稠發(fā)生率、肺部啰音發(fā)生率及vap的感染率低。（3）正確吸引分泌物使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導管應在負壓關閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內，繼后再打開負壓，并將導管緩慢、旋轉地提出；動作要輕巧，負壓適當，避免損傷黏膜。對不能耐受缺氧的患者，吸引前后分別將吸入氧濃度（fio2）調至100%；酌情控制一次吸引時間（≤15s），并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染幾率，間隔時間根據患者分泌物多寡酌情掌握。（4）正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重。
3.2.2 口咽部管理
近年來有學者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內的細菌帶至咽部，在由咽部進入下呼吸道，即存在胃—咽—下呼吸道逆行感染途徑。也有學者提出胃內細菌可沿胃壁逆行上移至咽，再進入下呼吸道�？谇粌燃毦杆俜敝�，氣管導管妨礙會厭關閉、細菌隨口咽分泌物由導管周圍經聲門下漏進入呼吸道等可造成口咽部細菌下移而提高vap的發(fā)生率。marik等通過143例次vap分析鑒定，大部分細菌來源于口咽部常住菌，因此，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；氣管插管后口腔內導管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4h更換1次；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護理2次，并及時清理口腔分泌物。
3.2.3 控制胃內容物反流
（1）減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃內容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生vap的病原菌重要來源。在機械通氣患者中，胃內容物反流很常見。尤其患者處于平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內容物時則更易發(fā)生。因此，對接受機械通氣患者采取半臥位，可能是減少胃內容物反流進入下呼吸道的簡單有效方法。
3.2.4 加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素
全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應加強重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物。對建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時，合理使用免疫調節(jié)劑可能有助于減少vap的發(fā)生。
4 小結
臨床呼吸機相關性肺炎的預防和護理是一個系統(tǒng)綜合性工程，對提高醫(yī)療質量有著重要的作用，其中最重要的是最大限度地縮短呼吸機使用時間和合理使用抗生素。預防醫(yī)院內條件致病菌在鼻咽部的定植，增強機體免疫力，尤嚴格洗手和無菌技術操作及呼吸機的濕化罐、通氣回路的消毒是至關重要的。
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