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退休申請書病退

時間:2023-03-23 10:09:36 振濠 退休 我要投稿

退休申請書病退范文(精選21篇)

  在當今社會高速發(fā)展的今天申請書與我們的生活息息相關,申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,以下是小編幫大家整理的退休申請書病退范文,僅供參考,歡迎大家閱讀。

退休申請書病退范文(精選21篇)

  退休申請書病退 篇1

尊敬的王主任:

  您好!

  本人正式向您提出病退申請。我叫張士良,男,19xx年出生,現年40歲,19xx到招待所參加工作至今。

  x年在東阿縣人民醫(yī)院確診為2型糖尿病,隨著病程的延長,加之年齡的增長,身體出現了不同程度的并發(fā)癥:糖尿病神經病變糖尿病視膜病變,給工作和生活帶來很多不便,特向領導提出病退申請。自今年2月份手指時常感到麻木,同時伴有視物模糊,總認為可能是偶發(fā)因素吧,可是之后的很多天,癥狀一直沒有得到改善,到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍,才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍首,平時控制不是很好,已發(fā)展到了并發(fā)癥階段,同時還有嚴重的動脈硬化,內分泌科及神經內科給我會診,會診結果:我現實的身體的狀況,已具備很多糖尿病近期及遠期并發(fā)癥的高危因素,并且現在所患的這些并發(fā)癥據現在的醫(yī)學手段是不可能再緩解了。當我了解了這些的時候,我很難過,難道這一生就這樣完了嗎?我從事了近20年的'工作,怎能更好的勝任?思前想后,現實的健康狀況給工作已帶來很多不便,已不能從事正常的勞動和工作,必須休息治療。醫(yī)生講,這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。另外,以后多病的身體已不能正常的工作和生活,給自己的生活和行動帶來不便的同時,還會給領導本已很忙的工作增加無謂的麻煩,我深感內疚;谝陨细鞣N原因,我敬重的向領導提出病退的申請,請領導能夠批準。

此致

敬禮!

  申請人:xx

  20xx年x月x日

  退休申請書病退 篇2

尊敬的領導

  您好!

  我叫xxx,是xx區(qū)勞動局職業(yè)技術學校的一名退休職工。在職期間,作為副校長分管過學校的后勤工作。我于xx年參加革命工作,xx年退休。自xx年患貧血住院,xx年2月份至xx年10月間,又先后四次因患腦血栓、腦萎縮,并發(fā)肺炎、帕金森綜合癥在海淀醫(yī)院、北醫(yī)三院住院治療,累計長達半年之久。醫(yī)療費用除去單位醫(yī)療保險負擔的部分外,家庭支付累計三萬多元。從xx年7月下旬出院后,本人生活已不能自理,由于進食困難,只能吃流食,還要在家進行胃部插管治療,一切都需要家人長期精心護理。目前家中只有我和我老伴兒兩個人,我老伴兒也已年近七旬,患有骨刺和甲亢。xx年退養(yǎng),由最初的每月只有退養(yǎng)費60元到現在也只有500元,無任何養(yǎng)老、醫(yī)療保險等生活補助待遇。雖有一子但遠在海外,兩個女兒都已出嫁各自成立家庭,經濟壓力也比較重,因我長期患病,經濟支出特別大,他們也已竭盡各自所能。目前我在家進行插管治療,為了維持身體基本營養(yǎng),每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營養(yǎng)液,每瓶85元左右,還有日;居盟、因不能進食補充的營養(yǎng)素,都非常昂貴,整個家庭的.全部費用均靠我1600元退休金(xx年退休時退休金800元,后逐年遞增)和我老伴兒500元退養(yǎng)金,巨大的開支,使家庭基本生活費用已經入不敷出。為節(jié)省開支,我老伴兒先后四次辭掉兒女請的保姆,堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。

  相對于其他家庭,我的家庭是一個再普通不過的家庭,共產人的廉潔奉公作風和自律精神,使我參加革命工作幾十年,在困難的時候從沒有向組織開過口。目前,家里經濟負擔已經過重,每每念及這些,我內心對家庭和老伴兒總是心存不安和愧疚。

  我本不愿給學校領導添麻煩,但希望在我退休后,最困難的時期能得到集體、組織的溫暖,拿到一些困難補助,以此減輕家里的一點經濟負擔,所以特此提出申請,望能核查批準。

此致

敬禮

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇3

尊敬的xx縣教育局、人事局:

  本人xxx,女。畢業(yè)后分配到xx鎮(zhèn)初級中學任教,從事英語教育教學工作至今,現任職務中學英語二級教師。參加工作的第二年,略感身體不適,從第三年起,病情逐年加重,特向有關領導提出退休申請。

  20xx年至20xx年主要癥狀:血壓明顯升高,并有頭痛、頭昏、乏力、心慌等。到當地醫(yī)院檢查,醫(yī)生診斷為高血壓并及時給予了治療,但病情并無好轉。

  20xx年至20xx年主要癥狀:有頭暈,頭脹,耳鳴,眼花,健忘,失眠,煩悶,乏力,四肢麻木等。在勞累、飽食或說話過多時感心慌、氣喘、咳嗽,夜間陣發(fā)性呼吸困難并痰中帶血,曾經還發(fā)生過急性肺水腫。在治療期間,醫(yī)生初步診斷為高血壓及高血壓性心臟病。

  20xx年至今主要癥狀:躺下休息時發(fā)生呼吸困難,被迫坐起來,但是仍然咳嗽,而且痰中帶血,偶爾極度呼吸困難,咳吐粉紅色口痰,帶泡沫狀。偶爾呼吸急促,嘴唇發(fā)紫。在夜間睡眠中常因呼吸因難而憋醒,被迫坐起一段時間后呼吸困難逐漸平息,勞累時加重。

  經醫(yī)院檢查,屬嚴重的高血壓及高血壓性心臟病,已不能從事正常的勞動和工作,必須休息治療。醫(yī)生講,這種病如果不很好的注意將會造成嚴重的后果。

  另外,近年來一直患有類風濕性關節(jié)炎,各大關節(jié)腫大,腰腿疼痛的無法正常行走,有時一連幾天不能下床,給自己的'生活和工作帶來許多不便,生活無法自理。

  綜上所述,我實在有心無力在教育工作第一線工作,我全家懇請兩局領導給予理解,并考察我的病情,我代表全家感謝您們的理解和對一個教育者的關懷

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇4

尊敬的公司領導

  本人xx,男,現年xx歲,原系xx職工,因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動,于xx年x月x日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù),每月領取xx元生活費。多年來,長期患病在市內各大醫(yī)院治療無效,無數次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救,20xx年至20xx年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護室下達病危通知。

  20xx年1月,本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經治療后,現語言功能部分喪失,肢體功能顯著下降,醫(yī)院要求每周回訪。

  如今,高昂的治療費及藥費,讓每月只有xx余元的`病患職工已經負債累累,同時給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經濟壓力。

  懇請公司領導同意本人辦理病退的申請。

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇5

x縣勞動和社會保障局:

  我叫xxx,20xx年x月x日出生,x年月參加工作,現為原xx煤礦工人,連續(xù)工齡已達44年,至20xx年4月29日年滿60周歲。本人自20xx年xx月起,在原x煤礦擔任一線電工,根據國家法定企業(yè)職工退休年齡的規(guī)定,特要求按期辦理退休手續(xù),請上級領導能按照有關規(guī)定給予辦理,本人不勝感激。特此申請。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇6

尊敬的領導

  我是xx部門的在職人員,中共員,大專學歷,漢族,xx年xx月出生,xx年參加工作,工人編制。按照工人退休政策規(guī)定,今年我已到了退休年齡,特申請組織上按政策規(guī)定批準我退休,安度晚年。

  以上報告,請領導盡快批準辦理為盼。

此致

敬禮

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇7

xx單位:

  本人xxx,生于20xx年x月x日,于xx年x月x日將屆滿50歲,貼合國發(fā)(x)x號文件規(guī)定的退休年齡。根據本市有關職工退休的'相關規(guī)定,申請退休。請單位依照相關規(guī)定及本人的實際狀況,為本人辦理退休的相關手續(xù)。在正式退休前,本人將繼續(xù)按照相關規(guī)定繳納養(yǎng)老保險,直至正式退休。

  特此申請。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇8

xxx市教育局領導

  王xx,男,漢族,生于19xx年5月25日,現年60歲,中師學歷,小學高級教師。家住楚雄市中山鎮(zhèn)酒房村委會色古村民小組。19xx年12月服役退伍,同年9月考入楚雄民族師范普師五十八班,19xx年8月分配到楚雄市新村鄉(xiāng)任教,19xx年調回到中山鎮(zhèn)中心小學任教至今,軍齡在內,工齡37年,教齡35年。

  軍人的風骨加之教師的涵養(yǎng),我轟轟烈烈的將自己的一生奉獻給了的教育事業(yè)。在執(zhí)教的35年里,自己牢記使命,認真貫徹的教育方針,遵紀守法,依法執(zhí)教,愛崗敬業(yè),35個春秋辛勤耕耘,做到以校為家,愛生如子,為人師表,深受學校領導、教師和社會群眾的好評。

  35年來,我桃李芬芳滿天下,輪渡春秋迎來的是稚嫩天真的'孩童,送走的是奮發(fā)圖強的少年,很多家庭的兩代人都是我的學生。隨著時光的流逝,我從一個朝氣蓬勃的青年變成了一個白發(fā)盈頭、耳聾眼花的老人;厥走^去,我以自己能為山區(qū)的教育事業(yè)做貢獻而感到驕傲,為有一片屬于自己發(fā)揮才能的天地而知足;同時感謝和國家的培養(yǎng),使我成為一名與時俱進的人民教師。

  躬耕山鄉(xiāng)四十秋,野老吞聲終不悔。到5月25日,我就年滿60周歲,特申請退休,回家陪陪聚少離多、默默支持我工作多年在家操持家務的老伴。退休后,我會牢記我永遠是一名人民教師,決不給教育系統(tǒng)丟臉,不管走到哪里,都會做優(yōu)秀的祖國公民。希望局領導給予批準為盼。

  特此申請。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇9

尊敬的上級領導

  本人是xx縣xx鎮(zhèn)xx小學教師xxx(曾用名xxx),男,漢族,1958年1月出生,現年55歲,中專學歷,小教高級。本人20xx年7月畢業(yè)于xx二中高中部,20xx年3月參加教育工作,恢復高考后考入xx師范學校就讀,20xx年7月畢業(yè),現教齡35年。

  三十幾年來,我先后在xx鄉(xiāng)、xx鎮(zhèn)小學部任教。在這三十幾年的教育教學中,本人始終把教育工作放在首位,愛校如家、愛生如子,從不計較個人得失,腳踏實地、勤勤懇懇、任勞任怨,認真履行一名人民教師應盡的職責和義務。

  三十幾年的風風雨雨,歷經滄桑,我嘔心瀝血。我把自己的青春都獻給了學生,獻給了偉大的教育事業(yè)。三十幾年中,我教過的學生近千名,他們中的很多人都踏上了工作崗位,成了社會的'建設之材。而如今,我已年半百有余,兩鬢斑白,回想自己走過的路,我無怨無悔,因為我曾經為之奉獻過,為之奮斗過。教師是一個平凡的職業(yè),我選擇了平凡,為了這份平凡,我奉獻了自己的一生,但我心中感到無比的榮耀。

  三十幾年的教育教學工作,也讓我患上教師的職業(yè)病,現在我兩眼視力下降,聽力減退,記憶力更是退得驚人,在工作和日常生活中丟三落四常發(fā)生,剛剛做過的事情,立馬忘得干干凈凈,再加上患有高血壓頭腦常發(fā)昏。在教育教學工作上,我雖然盡心盡力去做,

  但效果確不佳。我真擔心,怕誤了孩子們的健康成長,辜負了家長對自己的希望。因而特向上級領導提出退休申請,請給予批準為盼!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇10

尊敬的xxx領導

  本人xxx因健康問題,現申請?zhí)崆巴诵荨?/p>

  本人19xx年x月x日出生,今年x月滿59周歲;19xx年元月參加工作,工齡xx年,F為xx正縣級調研員。近三、四年來,我的身體狀況陸續(xù)出現問題,自己深感已無能力承擔一個公務員的職責。根據《干部職工退休退職的規(guī)定》精神,現提出提前退休的申請。懇請有關領導考慮我的實際困難,予以批準。我的健康問題敘述如下:

  糖尿病問題:現血糖檢測為最高24,最低為12,下肢浮腫、四肢麻木、肢體發(fā)涼,經常感到乏力。

  胰腺問題:我于xx年因胰腺炎住院治療達二個月,雖然現在病情有所改善,但胰腺炎屬于頑固性疾病,無法根治。

  失眠問題:我因長期失眠,造成精神不佳、記憶力下降。近幾年更是每晚服藥仍不能保證睡眠,并曾多次到醫(yī)院檢查。

  視力問題:我的眼睛近年來天天困擾著我,最主要的`表現是能夠持續(xù)閱讀的時間越來越短,兩次閱讀之間所需的間歇時間越來越長。最近一年多來已逐步發(fā)展到只能連續(xù)閱讀20x30分鐘即需休息30分鐘的程度,一天內閱讀總時間也不能超過3x4小時,而且視力惡化的趨勢十分明顯。

  我是一名受國家培養(yǎng)多年的共產員,我為此感到無比的自豪,但由于我身體狀況而不能盡力回報,心中非常難過。工作多年來,我亦目睹許多同志喪失健康的痛苦及由此給單位及家庭帶來的麻煩。我希望不致在勉強再充當一個不合格公務員或幾年后而成為單位和他人的沉重包袱。誠盼各位領導體察我的實情,綜合衡量,考慮我的申請。

此致

敬禮

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇11

xx市局:

  我是x,大專學歷,漢族,1954年5月16日出生,1975年8月參加工作,人事編制。按照國家退休政策規(guī)定,xx年5月我已到了退休年齡,由于我的手顫無法正常書寫教案,批改作業(yè);本人還患有骨質增生,經治療尚未好轉;因為年邁聽力下降,無法與學生正常溝通,影響了教學工作的正常進行。特申請組織上按教師提前退休政策規(guī)定,批準我提前退休。以上,請領導盡快批準辦理為盼。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇12

xx縣勞動和社會保障局:

  我叫xx,xx年xx月xx日出生,xx年x月參加工作,現為原x煤礦工人,連續(xù)工齡已達44年,至20xx年4月29日年滿60周歲。本人自1973年12月起,在原xx煤礦擔任一線電工,根據國家法定企業(yè)職工退休年齡的規(guī)定,特要求按期辦理退休手續(xù),請上級領導能按照有關規(guī)定給予辦理,本人不勝感激。特此申請。

此致

敬禮! 

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇13

xx縣(區(qū))社保局:

  我叫xxx,x,xx年x月x日出生,xx年x月參加工作,現為xx廠工人,連續(xù)工齡已達x年。xx年x月至xx年x月,本人在塑料制品車間擔任一線操作工x年。由于較長時間接觸有害氣體和物質,對本人的身體健康產生一定的影響,身體多方面感到不適。根據有關勞保政策和對從事特殊工種給予照顧的.規(guī)定,特要求提前辦理退休手續(xù),請上級領導能按照有關規(guī)定給予辦理,本人不勝感激。

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇14

尊敬的領導

  您好!

  首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的內退申請報告。在此想對您說聲謝謝,您多年來給予的信任和關照,讓我在任何時候內心都洋溢著感激之情。

  本人,現年51歲,現在工程公司建工處xx項目部工作。自1978年12月31日進入xx工作,到現在已經35年有余了。

  進入20xx年以來,由于年齡的原因,身體狀況不如從前,越來越難以抗拒老之將至的自然規(guī)律,關節(jié)炎老寒腿等舊疾病痛時刻困擾著我,雖然工作需要付出加倍的努力,但隨著公司的'發(fā)展,各項工作有了更細致嚴格的要求,讓身體狀況不如從前的我有了力不從心的感覺,為了不因為我個人的原因影響整個班組、公司的工作正常進展,希望領導根據公司的有關政策精神,根據我的身體情況酌情考慮,予以內退。對我的內退申請給公司帶來的不便表示抱歉,同時我也希望公司能夠體恤我的個人實際,對我的申請予以考慮并批準。祝公司領導和所有同事身體健康、工作順利!

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇15

縣委組織部:

  xx,男,19xx年6月生,19xx年7月參加工作,現系縣委辦駕駛員。根據《國家公務員暫行條例》有關規(guī)定,本人連續(xù)工齡已接近30年,基本符合提前退休條件。

  鑒于本人患有心臟病,駕駛過程常出現胸悶等現象,現身體日漸不適駕駛工作,懇請縣領導及組織人事部門能否考慮本人一貫敬業(yè)表現和高度負責態(tài)度,參照《中共xx縣委xx縣人民政府關于政機關工作人員分流安排實施辦法》(周委〔20xx〕32號)文件精神,請給予照顧辦理提前退休,并按有關規(guī)定予以晉升3檔職務工資,不勝感激! 

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇16

xx縣勞動和社會保障局:

  我叫xx,xx年xx月xx日出生,xx年月參加工作,現為原xxxx煤礦工人,連續(xù)工齡已達44年,至20xx年4月29日年滿60周歲。本人自1973年12月起,在原xx煤礦擔任一線電工,根據國家法定企業(yè)職工退休年齡的規(guī)定,特要求按期辦理退休手續(xù),請上級領導能按照有關規(guī)定給予辦理,本人不勝感激。特此申請。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇17

xx縣社保局:

  我叫xx,男,xx年x月x日出生,xx年x月參加工作,現為xx廠工人,連續(xù)工齡已達x年。xx年x月至xx年x月,本人在塑料制品車間擔任一線操作工x年。由于較長時間接觸有害氣體和物質,對本人的身體健康產生一定的影響,身體多方面感到不適。根據國家有關勞保政策和對從事特殊工種給予照顧的'規(guī)定,特要求提前辦理退休手續(xù),請上級領導能按照有關規(guī)定給予辦理,本人不勝感激。

  特此申請。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇18

尊敬的領導

  我叫xxx,男性,1958年11月1日{農歷9月20日}生人,現年50周歲。于1976年12月26日進入原山東塑料機械廠工作,冷作工。進廠后認真努力的工作,得到了領導和同志們的肯定、支持與關懷。多年任班長、多年被評為先進工作者。為我廠的發(fā)展壯大貢獻了自我應有的.力量,同時也貢獻了我最寶貴的青春。我十分熱愛我們廠,所以,我無怨無悔?墒,因長年在高噪音,高強度體力的勞動中自我身體出現了病狀。所以,我于1998年申請了廠內病退,并得到了批準……

  今欣聞政府關懷,我倍感恩無限。在此,我首先感激!感激政府!

  因年齡已過半百,體弱多病,特向領導提出病退休申請。望批準為盼!

  此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇19

尊敬的上級領導

  我是xx鎮(zhèn)中心學校xxx小學教師,xxx,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,現年xx歲,初中學歷,小學一級教師。我于19xx年xx月在xxx任民辦教師,轉為公辦教師分配在xxx小學任教,截止xxxx年xx月有xx年教齡多。

  在這三十多年來,我先后在xxx任教三年。任一、二年級復試班的教學任務。到xxx小學任教三十二年多,任復試班教學工作,完成掃盲工作任務,曾任過一至六年級的班主任工作,這三十五年多,每年都任班主任。在這三十五年多的從教生涯中,我始終以做一名優(yōu)秀教師的標準嚴格要求自己,把工作放在首位,腳踏實地,勤勤懇懇,任勞任怨,認真履行一名教師應盡的職責。

  三十多年的風風雨雨,嘔心瀝血,孜孜不倦,把我自己的青春與熱血都奉獻給了山村的`學生,獻給了偉大的教育事業(yè)。我教過的學生中也有在工作崗位上的,成了國家的棟梁之材。而如今,我也年過半百,兩眼昏花,兩鬢滄桑,回想自己走過的路,我無怨無悔,因為我曾經為之奉獻過,奮斗過。教師工作是一個辛勤的職業(yè),我選擇了辛勤,為了這個辛勤,我奉獻了自己的一生,在我心中是無比榮耀。

  三十余年的山區(qū)教師工作經歷,也讓我患上教師的“職業(yè)病”,我現在兩眼視力下降,特別是早晚,戴著老花鏡都看不清課本的字,近年來眼睛天天困擾著我,多次就醫(yī)均無良策。反映能力有所下降,而作為一名教師,除了備課,還要批閱大量的學生作業(yè)。耳朵聽力也嚴重,學生提問聽不清,這樣會影響教學工作,醫(yī)治無好轉,近兩三年來聽力成了教育教學工作的一大困難。再加上氣管炎等方面也不同程度地加重。在工作上,決心努力,已經感到力不從心。

  因此,我特向上級領導提出申請于xxxx年xx月退休,特請給予批準為謝!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇20

尊敬的領導

  你好!

  我叫,男性,于x年10月出生,于x年12月參加工作,現為勞動局掛檔人員,連續(xù)工齡已達34年,每年能夠如期交納滿額社會保險金。

  本人于x年初始出現口干多飲、多尿、消瘦乏力,患病后因經濟困難而未及時就診。后經檢查診斷為"糖尿病",始服用"二甲雙胍、優(yōu)降糖"等藥物治療,經治病情不穩(wěn)定,且逐年加重。半年前又出現雙下肢水腫,腰膝酸軟,活動后明顯力不從心,并多次以"糖尿病腎。4期)、2型糖尿病、高血壓病、三叉神經痛"住院治療。日積月累,導致身體情況每況日下,已喪失勞動能力。

  根據xx市企業(yè)職工因病提前退休的文件精神要求,特申請辦理退休。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  退休申請書病退 篇21

尊敬的xx領導

  您好!

  我叫xxx躊,男,出生于xx年xx月題,xx年xx月參加工作,假連續(xù)齡推算時間為xx塵年xx月xx日,現在xx鎮(zhèn)誡xx中心工作。

  根據肄鄉(xiāng)鎮(zhèn)委政府的宣傳解陌釋,我對《中共諸城市紋委辦公室諸城市人民政喻府辦公室關于轉發(fā)《中置共濰坊市委辦公室濰坊椰市人民政府辦公室關于煙印發(fā)的.通知》的通知》豺中第二部分第二條規(guī)定擱的':“提前退休。工作痙年限滿30年或距國家誡規(guī)定的退休年齡不足5鴨年且工作年限滿20年人的,經本人申請,單位殖同意,有關部門批準,批可以提前退休!

  根據上述規(guī)定呵,我申請?zhí)崆巴诵荨?/p>

  特此申請。 

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

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