定點藥店服務承諾書范本
第十三條 甲方如發(fā)現(xiàn)重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條 甲方應于乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的.90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年_________月_________日前結算。
第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條 甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。
第十七條 在協(xié)議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。
第十八條 雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_________日通知對方。
第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規(guī)，則按有關規(guī)定處理。
第二十一條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。
第二十二條 本協(xié)議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
第二十三條 協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前_________個月內續(xù)簽。
第二十四條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法人代表（簽名）：_________ 法人代表（簽名）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
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